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1.- SOLICITANTE

NIF (Formato: 12345678A) Primer apellido Segundo apellido Nombre
Dirección de correo electrónico

2.- PUESTO DE TRABAJO ACTUAL

Grupos al que pertenece 
Facultativo sanitario (Grupo A) Facultativo no sanitario (Grupo A)
Diplomado sanitario (Grupo B) Diplomado no sanitario (Grupo B)
Técnico especialista sanitario (Grupo C) Técnico especialista no sanitario (Grupo C)
Técnico auxiliar sanitario (Grupo D) Técnico auxiliar no sanitario (Grupo D)
Personal subalterno (Grupo E) Residente
Denominación
Centro de Trabajo Consejería/Organismo
Cuerpo, Escala o Categoría profesional Antigüedad:
AñosMeses
Servicio Móvil Teléfono trabajo
Situación de Adscripción al Centro
Funcionario Estatutario Laboral Residente
Tipo de Adscripción al Centro
Fijo Interino Contrato Temporal

2.1- CENTRO TRABAJO

(Seleccione su centro de trabajo de la manera más precisa posible)

3.- CURSO SOLICITADO

Número de acción formativa Denominación acción formativa Edición
S-09-0928-01 Evaluación de riesgos laborales en relación con gases comprimidos en el ámbito sanitario. Rd. 1

4.- MOTIVO DE SOLICITUD

Tareas que realiza con relación al curso


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