9.-Tratamiento del FRA

9.1.-Prevención general del FRA:

Es fundamental conocer los factores de riesgo y las medidas más importantes para su prevención. El objetivo de estas medidas es preservar la función renal, prevenir las complicaciones del FRA (sobrecarga de volumen, alteraciones del equilibrio ácido-base y electrolíticas) y evitar que el paciente precise diálisis crónica.

  • Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo:
    • Edad avanzada
    • Hipovolemia
    • Hipotensión arterial
    • Sepsis
    • DM
    • Insuficiencia renal previa
    • Insuficiencia hepática
    • Disfunción cardíaca
    • Exposición a nefrotóxicos
  • Mantener un estado de hidratación adecuado
  • Mantener una presión de perfusión adecuada
  • Control de la función renal y diuresis en situaciones de riesgo
  • Tratamiento precoz de las causas de deterioro de la función renal
    • Tratamiento eficaz de las infecciones
    • Mantenimiento de un gasto cardiaco eficaz
  • Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos
    • Dosificación única de aminoglucósidos
    • Formas liposomales de anfotericina B
  • Manejo adecuado de radiocontrastes

Tabla 13. Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario

Es importante que la volemia sea eficaz desde el punto de vista de la perfusión renal, para conseguir un flujo plasmático renal adecuado, una menor exposición a nefrotoxinas y un mayor volumen urinario. La presión arterial media (PAM) es el primer objetivo potencial de actuación. Una PAS menor a 80 mmHg es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de FRA. La PAM diana se encuentra entre 65 y 85 mmHg. Se deben tratar aquellas situaciones que cursan con un gasto cardiaco disminuido y, dado que las toxinas bacterianas pueden ser las responsables del FRA, el tratamiento precoz y correcto de las infecciones es muy importante para la prevención del proceso.

La utilización correcta de fármacos, el ajuste de dosis y el conocimiento de los fármacos potencialmente nefrotóxicos es fundamental a la hora de reducir la incidencia de FRA. La utilización de contrastes radiológicos constituye una causa muy importante de FRA. Intentar minimizar el número de exploraciones a realizar, usando, a ser posible, contrastes de baja osmolaridad y realizando mediciones seriadas de creatinina a las 24 y 48h. Se deben suspender los AINES, y los diuréticos 24h antes y reiniciarlos 24h después del contraste. En aquellos que estén en tto con metformina, hay que suspenderla la misma mañana y reintroducirla una vez confirmado que no se ha producido FRA, por el riesgo potencial de acidosis láctica.

La única medida eficaz probada en la prevención del FRA por contrastes es un buen estado de hidratación, intravenosa mejor que oral, siendo el suero salino isotónico el más eficaz. El único fármaco que ha demostrado eficacia, aunque con datos contradictorios, es la N-acetilcisteína (NAC9, a dosis de 600 mg c/12h via oral 3 días desde el día previo a la exploración.

9.2.-Tratamiento farmacológico del FRA en fase de instauración:

-          Diuréticos de asa: útiles en el tto de la sobrecarga de volumen e hiperpotasemia asociadas al FRA oligúrico. No deben superarse los 1000 mg/dia. Los diuréticos no han demostrado prevenir el FRA o mejorar los resultados en el FRA.

-          Manitol: en el tratamiento de la rabdomiolisis con CPK superior a 30.000 parece ser beneficioso

-          Fármacos vasoactivos: no son eficaces para prevenir el FRA en determinadas agresiones tóxicas o isquémicas. La dopamina, en tres estudios sistemáticos recientes, se llegó a la conclusión de que no previene el FRA, la necesidad de diálisis ni la mortalidad.

-          Terapias específicas para el FRA: aunque la mortalidad en pacientes con FRA ha disminuido entre 1988 y 2002, sigue siendo alta. La mayoría de los ensayos intervencionistas terapéuticos (furosemida, dopamina, anaratide, factor de crecimiento insulínico, fenoldopam) han fallado en humanos. Una posible razón para el fallo de estos estudios es la dependencia en la creatinina sérica para el diagnóstico de FRA, que pueden demorar el diagnóstico 24-48h. Idealmente, en un futuro, el diagnóstico precoz usando biomarcadores plasmáticos o urinarios permitiran iniciar terapias específicas para prevenir o tratar el FRA. Únicamente, la administración de n-acetilcisteína (NAC) ha demostrado tener efectos positivos dosis dependiente cuando se administra previamente al evento ( al menos 12 horas antes) frente al FRA por contraste y post-isquémica

9.3.-Aspectos prácticos del tto del FRA en evolución:

  1. Evaluación diagnóstica exhaustiva
  2. Suspensión de todos los fármacos potencialmente nefrotóxicos
  3. Control frecuente de:
    1. Diuresis: sondaje vesical si es preciso
    2. Función renal: creat y urea
    3. Equilibrio electrolítico: Na, K, pH, HCO3
    4. Presión de llenado auricular: PVC o PCP
    5. Ventilación pulmonar: clínica, Rx de tórax
  4. Mantenimiento de perfusión pulmonar adecuada:
    1. Evitar la hiptensión
    2. Expansión del volumen circulante
      1. Soluciones de NaCl isotónico
      2. Eventualmente bicarbonato
      3. Rara vez se usan soluciones coloidales
      4. Salvo raras excepciones, no administrar ClK
    3. Normalización de la función ventricular
      1. Tratamiento de las arritmias
      2. Tratamiento de la HTA
  5. Consultar con el nefrólogo
  6. Tratamiento farmacológico: intentar tratamiento diurético
  7.  Tratamientos específicos basados en la etiología
  8. Iniciar diálisis cuando esté indicado. Elegir modalidad de tto en función de la comorbilidad

TABLA 14.  Manejo del FRA. Aspectos prácticos.

 Ya se ha comentado la importancia de la perfusión renal eficaz. El objetivo es mantener un llenado cardiaco adecuado, evitando el acúmulo de líquido en el intersticio pulmonar. Salvo en casos muy extremos de hipopotasemia, nunca debe reponerse potasio en estas fases de evolución del FRA. La normalización de la volemia debe ir acompañada de un especial cuidado por mantener una composición adecuada del medio interno. La administración de bicarbonato isotónico (1/6M) debe considerarse cuando el pH sea inferior a 7.2, ya que en estas condiciones la función miocárdica puede verse comprometida. El segundo factor fundamental a la hora de conseguir una perfusión renal eficaz es el mantenimiento de una función cardiaca adecuada. Para ello hay que tratar, fundamentalmente, las arritmias y la HTA. Para el mantenimiento de la perfusión renal es fundamental evitar la hipotensión arterial.

9.4.-Tratamiento médico del FRA establecido

Los objetivos son: mantener la normalidad en las funciones biológicas y acelerar en lo posible esa recuperacion.

-          Mantenimiento de las funciones normales del organismo.

o   Dieta: elemento fundamental, ya que la malnutrición se asocia a incremento de las complicaciones y de la mortalidad. En revisiones recientes se han hecho las siguientes recomendaciones: 1)se deben administrar calorias proteicas y no proteicas, calculando el gasto energético, no debiendo superar 1.5 gr/kg/dia de proteinas; 2) las recomendaciones nutricionales no deben ser diferentes de otros pacientes críticos;3) sólo debe ser administrada nutrición parenteral si malnutrición muy severa o aquellos que no van a poder comer más de 14 días;4) la nutrición enteral se considera como mejor medio de suplementación nutricional.

o   Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico, ácido-base y calcio-fósforo: el aporte de fluidos no debe superar en más de 500 ml las pérdidas totales del organismo. Ello exige una evaluación de las pérdidas, controlando el peso. En segundo lugar, las dietas deben constar del menor componente electrolítico posible, las orales sin sal y baja en potasio y las artificiales con baja cantidad de estos cationes. Y en tercer lugar recordar que, salvo excepciones, los pacientes con FRA no deben recibir suplementos de potasio.

o   Control de la disfunciones secundarias de otros órganos y sistemas:

o   Anemia: una de las complicaciones que caracterizan a la IRA. Como tratamiento pueden utilizarse los concentrados de hematíes y/o compuestos estimulantes de la eritropoyesis.

o   Disfunción plaquetaria: en pacientes con tendencia hemorrágica puede estar indicado el tratamiento de la disfuncion plaquetaria, que se realiza con análogos de vaopresina y estrógenos.

o   Control de las infecciones

o   Prevenir las complicaciones gastrointestinales: utilización de tratamientos que disminuyen la secreción de ácido, fundamentalmente antagonistas de los receptores H2 de la histamina u omeprazol.

-    Promoción de la recuperación de las estructuras renales dañadas.

9.5.-Tratamiento dialítico convencional:

En la actualidad se dispone de tres grupos de técnicas. La diálisis peritoneal (DP), la hemodiálisis intermitente (HDI) y la hemofiltración (HF) o hemodiafiltración (HDF) continuas. Las consideraciones más importantes son: cuándo comenzar la diálisis, modalidad y dosis.

La DP, relegada al manejo del FRA en pediatría (manejo del SUH, etc) y en países sin recursos

La HDI permite una rápida y elevada depuración de toxinas pero de forma discontinua. Por ello puede hacerla insuficiente en pacientes hipercatabólicos. Además, los cambios relativamente bruscos del volumen circulante producen, con frecuencia, hipotensión y alteraciones del ritmo cardiaco que pueden empeorar la hemodinámica de estos pacientes.

La HF o HDF son las técnicas de elección en estos pacientes críticos con FRA que están hemodinámicamente inestables.

Indicaciones de diálisis en el FRA:   

o   Manejo de líquidos. Oliguria/anuria, sobrecarga ventricular izquierda con EAP

o   Problemas del medio interno. Hiperpotasemia > 6.5, alteraciones del sodio y acidosis metabolica grave (pH< 7.1)

o   Alteraciones clínicas secundarias a uremia grave con vómitos, alteraciones neurológicas ( encefalopatía), diátesis hemorrágica o pericarditis.

9.6.-Tratamiento del FRA obstructivo:

En la nefropatía obstructiva, el tratamiento implica la eliminación de la obstrucción, mediante sondaje uretral o transvesical si el problema reside en la vía común. En caso de estar comprometido el tránsito ureteral, recurrir a la nefrostomía. La resolución de la obstrucción puede acarrear problemas en el control de la diuresis y los balances cuando se produce una poliuria postobstructiva o bien una cistitis hemorrágica exvacuo.

9.7.-Tratamiento del FRA en su fase de recuperación:

Cuando las estructuras renales vuelven progresivamente a la normalidad, el organismo va a desembarazarse de una gran sobrecarga de metabolitos tóxicos a través de los riñones. Se produce una poliuria osmótica, especialmente relevante en los FRA obstructivos. En esta fase tiene lugar una pérdida importane de agua y electrolitos, ya que el riñon enfermo es incapaz de regular correctamente el anejo de agua,sodio y potasio. Las consecuencias clínicas son dos, una tendencia a la reducción del volumen circulante, con la consiguiente hipotensión e hipoperfusión renal, y alteraciones importantes de los niveles plasmáticos de potasio, pudiendo aparecer hipopotasemias graves.

El objetivo de tratamiento es mantener, como en fases previas, la normalidad del volumen circulante y del medio interno. Esto se logra con un adecuado control de las pérdidas, fundamentalmente urinarias, de fluidos y electrolitos, repondiendolas y manteniendo un cotrol riguroso de los parámetros hemodinámicas y analíticos. En la diuresis post-obstructiva la orina es hipotónico, y, por tanto, la reposición debe realizarse, inicialmente, con soluciones hipotónicas (salino 0.45%). Dado que los pacientes en estas fases se encuentran bien, la via oral es la preferida.