9. Alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base

9.1.-Alteraciones en el balance del agua

En la ERC avanzada la orina se hace isostenúrica, es decir la osmolaridad urinaria se aproxima a la plasmática (pérdida de la capacidad de adaptación renal para concentrar y diluir la orina).

Clinica: nicturia y poliuria (precoz en nefropatías tubulointersticiales).

Se traduce en modificaciones del sodio sérico

a)    sobrecarga de agua = hiponatremia. No suele aparecer hasta que el FG< 10ml/min. Si aparece, pensar en aporte excesivo de agua libre o liberación no osmótica de la vasopresina (por estímulos como dolor, anestésicos, diuréticos ...

b)    disminución de ingresos hídricos = hipernatremia. Mucho menos frecuente. Indica circunstancia que limite el acceso al agua (escasa ingesta, diuresis osmótica masiva, aporte de soluciones hipertónicas parenterales)

9.2.-Alteraciones en el balance de sodio:

La excreción absoluta de sodio no se modifica hasta FG < 15ml/min.

El contenido corporal total de sodio es el principal determinante del volumen extracelular, por lo que sus alteraciones se traducirán en situaciones clínicas de falta o exceso de volumen:

a)    depleción de volumen (por pérdida renal de sodio) ocurre en restricciones bruscas en la ingesta de sal en la ERC avanzada (más frecuente en nefropatías tubulointersticiales)

b)    sobrecarga de volumen (por retención renal de sodio: frecuente) puede aparecer con filtrados glomerulares inferiores a 25 ml/min → edema, hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca. Tratamiento: diuréticos de asa (suelen necesitar dosis superiores a las habituales). En algunos casos refractarios intentar combinación tiazida-diurético del asa.

9.3.-Alteraciones en el balance de potasio:

La capacidad excretora de potasio disminuye proporcionalmente a la pérdida de filtrado glomerular, produciendose hiperkaliemia (frecuente).

Principales mecanismos de adaptación para mantener la homeostasis del potasio hasta filtrados de 10 ml/min: estímulo de la aldosterona y aumento en la excreción intestinal del mismo

En pacientes con FG < 50 ml/min puede aparecer hiperpotasemia si: tratamiento con fármacos que alteran la capacidad de excreción renal de potasio, presentan hipoaldosteronismo hiporreninémico (diabéticos, reflujos, …) o circunstancias que favorecen su aumento.

Causas de hiperpotasemia en la ERC

 

Fármacos que alteran la capacidad de excreción renal de potasio

IECAS II / inhibidores directos de la renina / AINES/ Antialdosterónicos
Betabloqueantes no selectivos
Heparina / trimetroprim / anticalcineurínicos

Factores que favorecen la salida del potasio al espacio extracelular

Acidosis metabólica , hiperosmoralidad extracelular, agonistas alfa-adrenérgicos
Ayuno prolongado, estreñimiento

Tratamiento de la hiperpotasemia en la ERC:

                                            
Tres grados según clínica y expresividad EKG (cuando no existe correlación entre los niveles de potasio y las alteraciones del EKG siempre deben prevalecer estas últimas a la hora de establecer el plan terapéutico.

Hiperpotasemia leve (5,5-6,5 mEq/L; clínica nula+EKG normal):

Restricción de potasio en la dieta+eliminar fármacos que alteren la excreción de potasio

Hiperpotasemia moderada (6,5-7,5 mEq/L; debilidad muscular+EKG: ondas T picudas):

  • 500cc de s. glucosado al 10% con 10 Ul de insulina rápida en 2 horas.
  • Bicarbonato sódico 1 M 50-100 mEq en 30 minutos
  • Medidas de hiperpatosemia leve

Hiperpotasemia grave (> 7,5 mEq/L +/- alteraciones EKG graves: desaparición onda P, QRS ancho, taquicardia ventricular, …)

  • Gluconato cálcico al 10% 1 ampolla diluida en solución de dextrosa a una velocidad de 2 a 5 ml/min
  • Salbutamol iv: (Ventolín en ampollas de 0,5 mg) 1 ampolla subcutánea o ½ ampolla disuelta en suero glucosado al 5% en 10-15 minutos
  • Medidas de la hiperpotasemia moderada
  • Diálisis

9.5.-Alteraciones en el equilibrio ácido-base:

En FG < 20 ml/min → frecuente acidosis metabólica moderada (bic 16 - 20 mEq/l ), que favorece la desmineralización ósea y la hiperventilación crónica.

Tratamiento: bicarbonato sódico, habitualmente vía oral (0.5-1 mEq/kg/día), para conseguir un bicarbonato sérico de 22-24 mmol/L.

Si hipocalcemia concomitante a la acidosis ¡corregir siempre primero la hipocalcemia!