8.-Alteraciones del metabolismo oseo-mineral

8.1.-Concepto

El término alteración del metabolismo óseo-mineral asociado a la ERC hace referencia a todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC (nuevo término actualmente propuesto por la KDIGO).

Osteodistrofia Renal (término empleado tradicionalmente para referirse a las alteraciones del metabolismo óseo-mineral de los pacientes con ERC), en la actualidad es un término que queda restringido a las alteraciones de la morfología y arquitectura ósea propias de la ERC. El diagnóstico de confirmación es la biopsia ósea.

8.2.-Clínica

Síntomas poco específicos: dolor óseo difuso, fracturas espontáneas, colapso vertebral, miopatía proximal, debilidad, prurito, en casos graves pancitopenia y resistencia a AEE, calcificaciones extraóseas (vasculares, periarticulares y en casos graves: calcifilaxis ó arteriolopatía urémica calcificante, caracterizada por progresiva calcificación vascular con necrosis isquémica de los tejidos blandos y de la piel, y que afecta casi exclusivamente a pacientes con ERC.

8.3.-Patogenia

Las alteraciones metabólicas son secundarias a la pérdida de masa y función renal:

Aumento de los niveles de fósforo sérico (evidente en estadíos 4 y 5 de ERC, pero retenido desde estadíso inciales). Factor patogénico más importante en la cascada de acontecimientos posteriores y factor independiente de mortalidad en pacientes con ERC

Descenso de niveles séricos de calcitriol 1,25(OH)D3 secundario a pérdida de masa renal, descenso del filtrado glomerular y retención de fósforo.

Descenso en la absorción intestinal de calcio (x déficit de síntesis de calcitriol )

La retención de fósforo + el déficit de calcitriol + hipocalcemia + la enfermedad renal → resistencia esqueléticas a acción de la PTH → aumento en la sítesis y secreción de PTH → desarrollo de Hiperparatiroidismo 2ª y enfermedad metabólica ósea.

8.4.-Diagnóstico:

Basado en

8.4.1.-Parámetros bioquímicos

Calcio y fósforo séricos (determinación periódica esencial para el manejo terapeútico)

H paratiroidea (PTH) (rango 10-65 pg/ml): parámetro bioquímico que mejor se correlaciona con lesiones histológicas de hiperparatiroidismo secundario

25 (OH) vitamina D (calcidiol) aconsejable medir niveles si FG < 30 ml/min. Su deficiencia (valores < 30 ng/ml) debe tratarse

Fosfatasa alcalina: como predictor de recambio óseo

8.4.2.-Técnicas de imagen

Radiografías simples : patrón oro para la detección de calcificaciones extraesqueléticas

+ serie ósea (cambios caracerísticos)

Ecografía: carotídea (calcificaciones), cardiaca (calcificaciones valvulares, mocardiopatía, ….)

8.4.3.-Técnicas histológicas

Biopsia ósea (prácticamente no indicada)

8.5.-Tratamiento:

No existen evidencias claras, especialmente en prediálisis, para aconsejar unos valores bioquímicos determinados, especialmente de PTH.

Basándonos en las Guías de Actuación Clínica de la SEN se recomienda alcanzar los siguientes valores bioquímicos (diferentes según el estadio de la ERC)

ESTADIOS

VALORES OBJETIVO

Estadio I

 25 D3 = >30 ng/ml       Ca = 8,4-9,5 mg/dl
PTHi < 65 pg/ml            P = 2,7-4,6 mg/ml 

Estadio II

 25 D3 = >30 ng/ml       Ca = 8,4-9,5 mg/dl
PTHi < 65 pg/ml            P = 2,7-4,6 mg/dl

Estadio III

 25 D3 = >30 ng/ml       Ca = 8,4-9,5 mg/dl
PTHi < 65 pg/ml            P = 2,7-4,6 mg/dl

Estadio IV

 25 D3 = >30 ng/ml       Ca = 8,4-9,5 mg/dl
PTHi < 110 pg/ml          P = 2,7-4,6 mg/dl

Estadio V

 25 D3 = >30 ng/ml       Ca = 8,4-9,5 mg/dl
PTHi < 150-300 pg/ml    P = 2,7-5 mg/dl

Estadio VD

 25 D3 = >30 ng/ml       Ca = 8,4-9,5 mg/dl
PTHi < 150-300 pg/ml    P = 2,7-5 mg/dl

Para alcanzar dichos “valores objetivo” el tto se basa en dos pilares: dieta y medicación; adecuándose a cada paciente de forma individualizada

Dieta : limitar ingesta de fósforo (fundamental en estadíos 3, 4 y 5) mediante:

  • Restricción proteica
  • Estadíos 1 y 2 : ingesta proteica 1 gr/kg/día        Estadío 3 : ingesta proteica 0.9 gr/kg/día
  • Estadíos 4 y 5 : ingesta proteica 0.8 gr/kg/día
  • En diálisis restricción de alimentos ricos en fósforo SIN comprometer ingesta proteica, recomendándose ingesta proteica en hemodiálisis : 1- 1.2 g/kg/día y en diálisis peritoneal 1.2-1.3 g/kg/día
  • En todos limitar lácteos (1 ración/día) + evitar bebidas como cacao, cerveza, colas y conservantes artificiales

8.6.-Medicación:

Vitamina D: suministrar suplementos si niveles < 30ng/mL. En España comercializada:

  • Vit D3 (colecalciferol) = Vitamina D3 Berenguer 2.000UI/ml (solución oral)
  • 25(OH)D3 = Hidroferol (ampollas).
  • Quelantes del fósforo: clasificados según contengan o no

Quelantes cálcicos: no sobrepasar dosis de 1.5g de calcio elemento/diario

Quelantes sin calcio

Acetato cálcico (Royen caps 500 mg)

Hidróxido de aluminio (Pepsamar, actualmente casi en desuso x riesgo de intoxicación alumínica)

Carbonato cálcico (Mastical comp 500 mg o Natecal comp 600 mg)

Sevelamer (Renagel comp 800 mg)(uso restringido a diálisis por riesgo de acidosis)

Acetato cálcico + carbonato de magnesio (Osvaren)(uso restringido a diálisis; contraindicado si Mg sérico >2 mmol/l)

Carbonato de sevelamer (Renvela comp 800 mg. Tb en prediálisis)
Carbonato de lantano (Fosrenol comp 750 mg. Tb en prediálisis)

8.7.- Metabolitos activos y análogos de la vitamina D

. Indicación: niveles de PTH elevados. La dosis debe titularse hasta conseguir normalizar PTH en el rango requerido para cada estadío de ERC

. Prerrequisito: control niveles de calcio y fósforo séricos, porque aumentan la absorción de calcio y fósforo (con frecuencia requieren aumentar la dosis de quelantes)

. Si hipercalcemia ó CA x P > 45 mg/dl : suspender

Disponibles en España

. Metabolitos activos de vitamina D

   1,25 di(OH)D₃ : calcitriol

   1 alfa (OH)D₃ : alfa calcidiol

. Activadores selectivos del receptor de la vitamina D

    19-nor-vit D : paricalcitol₂ (Zemplar)

8.8.-Calcimiméticos

Cinacalcet (Mimpara): agente que se une al receptor del calcio de la glándula paratiroidea y lo modifica alostéricamente, haciéndolo más sensible a las acciones del calcio extracelular → reduce los niveles de PTH con una reducción del calcio y el fósforo.De momento sólo aceptado en diálisis.

Paratiroidectomía: sólo si todas las medidas mencionadas son ineficaces para controlar PTH. Si hipercalcemia sostenida y niveles elevados de PTH en estadios no avanzados de ERC, pensar en la existencia de hiperparatiroidismo primario asociado.

ESTADIOS

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

Estadio III-V

Dieta baja en proteínas (Estadio I-II: 1gr/kg peso/día, Estadio III: 0,9gr/kg peso/día y en Estadio IV-V: 0,8gr/kg peso/día)
25D3 si requiere 30.000 Ul/mes
Vitamina D: Calcitriol 0,25-0,5 µg/48h o Alfa-calcidol 0,5  µg/48h.
AsVDR: Paricalcitol 1-2 µg/24-48h.
Captores cálcicos (< 1,5 g/día de Ca+), carbonato de lantano, carbonato de sevelamer.

Estadio VD

Dieta 1-1,2 g/kg/día.
25D3 si requiere 30.000 Ul/mes
Vitamina D: Calcitriol 0,25-0,5 µg/48h o Alfa-calcidol 0,5  µg/48h.
AsVDR: Paricalcitol 1-2 µg/24-48h.
Cinacalcet
Captores cálcicos (< 1,5 g/día de Ca+)
Captores no cálcicos (todos los disponibles en el mercado)