6.-Tratamiento de las complicaciones de la enfermedad renal crónica.

6.1.-Anemia: manejo

. Etiología: se debe a reducción primaria de la producción de eritropoyetina a nivel renal. Normocítica y normocrómica.

. Definición: situación en la que el nivel de hemoglobina está por debajo del nivel medio de hemoglobina de la población general corregido por edad y sexo: <11,5 g/dl en mujeres adultas, <13,5 g/dl en varones adultos y < 12 g/dl en varones adultos mayores de 70 años.

. Generalidades: complicación frecuente en ERC. Severidad en relación inversa con el grado de función renal. Aparece habitualmente cuando GFR < 30 ml/min, aunque puede puede aparecer cuando GFR < 60 ml/min (diabéticos).

. Diagnóstico: debe ser “por exclusión” de otras causas de anemia.

Por este motivo, el estudio de anemia debe incluir: Hb, VCM, HCM, recuento absoluto de reticulocitos, depósitos de hierro (ferritina, IST), leucocitos, plaquetas y PCR.

Situaciones especiales en que se sospechen causas mas complejas de anemia considerar: pérdida de sangre oculta en heces, Vitamina B12, ácido fólico, PTH, pruebas de hemólisis (haptoglobina, LDH, bilirrubina, test de Coombs), electroforesis, inmunofijación en plasma y orina, electroforesis de hemoglobina, aspirado medular o niveles séricos de aluminio o de eritopoyetina.

6.2.-Recuerda:

Si en el estudio de anemia no se detecta otra causa y existe una alteración de la función renal, la causa más probable será un déficit de eritropoyetina.

6.3.-Objetivos de hemoglobina:

. Niveles objetivo de hemoglobina con el tratamiento: 11-12 g/dl (según guías NFK/DOQI), en todos los pacientes con ERC (prediálisis y en diálisis).

. A partir del estudio TREAT que compara el tratamiento con Agentes Estimuladores de la Eritropoyetina (AEE), en pacientes con ERC y DM, en donde se observó con su administración, un aumento significativo en el riesgo de ictus, el Grupo de Anemia de la S.E.N, hace las siguientes recomendaciones en pacientes con ERC estadios 3-5 no en diálisis:

a) En diabéticos utilizar AEE si hemoglobina < 10 g/dl. Hb objetivo entre 10 y 11g/dl, sin sobrepasar los 12g/dl. En pacientes con historia previa de ictus no se recomienda tratar con AEE y de hacerlo (excepcionalmente por anemia sintomática) sólo como recuperación cuando el nivel de hemoglobina sea de menos de 9 g/dl.

b) En no diabéticos utilizar AEE siempre que hemoglobina < 10 g/dl con un objetivo entre 11 y 12 g/dl.

. Tratamiento con hierro: la ferroterapia es necesaria en la mayoría de los pacientes con ERC en tratamiento con AEE.

Consideramos

.. déficit absoluto de Fe si ferritina < de 100mg/dl e IST <20%

.. déficit de funcional de Fe si ferritina entre 100-300 mg/dl con IST <20%

.. objetivo de administración de hierro : mantener ferritina sérica >100 mg/dl e (IST) > 20%.

6.4.-Via de administración

… oral: se aconseja a dosis de 100mg de hierro elemento al día, el más efectivo es el hierro bivalente (Ferogradumet, Tardyferon, Ferrosanol..) pero se suelen tolerar mejor el hierro trivalente (Ferplex, Ferrocur, Lactoferrina, Kilor...).

… endovenosa: más eficaz que oral. Dosis total 1000 mg, repartidos y dosis espaciadas en el tiempo, durante 6-10 semanas, hasta cumplir los objetivos, no superando los valores de ferritina por encima de 500 ng/ml. Preparados: gluconato férrico (Ferlecit amp, con Fe elemento: 62,5mg), Fe-sacarosa (Venofer amp, con Fe elemento: 100 mg), Fe-carboxi-maltosa (Ferinject viales de 2 y 10ml con Fe elemento: 100 y 500mg).

En general en pacientes con ERC:

a) si ferritina <100 mg/dl y IST <20% reponer con Fe oral o iv.

b) si ferritina entre 100-300 mg/dl e IST% <20% déficit funcional de Fe reponer con Fe iv. c) en pacientes con anemia y con ferritina > 500 mg/dl no se recomienda reponer hierro.

Tratamiento actual con Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEE):

Tipos:

. Eritropoyetina recombinante humana alfa y beta (primeros AEE). Vida media corta, deben ser administrados 1-3 veces en semana.

. Darbepoetina alfa (variante hiperglicosilada de las anteriores). Vida media más prolongada; intervalos de administración semanal, quincenal o mensual.

. Continious erythropoietin Receptor activator (CERA): nuevo compuesto de vida media más prolongada; administración quincenal o mensual.

Respuesta a AEE: depende de dosis y de la vía de administración (sc ó iv).

. Epoetina alfa o beta: su administración sc en pacientes en hemodiálisis requiere una dosis un 30% menor que la iv para alcanzar los niveles diana de Hb.

. Darbepoetina: igual de eficaz vía sc que iv

. En general se emplea la vía de administración sc en ERC prediálisis o en diálisis peritoneal y endovenosa en hemodiálisis (mayor comodidad y menor riesgo de desarrollar aplasia pura de células rojas).

Dosificación:

Dosis de inicio

Dosis máximas mensuales

EPO alfa o beta 40-80 Ul/kg/semana repartida en 1-3 veces

RhuEPO: 40.000Ul

Darbepoetina alfa 0,2-0,4 µg/kg/semana, en dosis única semanal

Darbepoetina alfa: 200mcg

CERA 0,6 µg/kg cada 2 semanas

CERA 200mcg

. Controlar la respuesta de Hb al mes del inicio del AEE, pasando a la fase de mantenimiento, donde la dosis depende de la tasa de aumento y de los niveles de Hb alcanzados.

. Si aumento de Hb < 1g/dl → aumentar dosis en un 25%

. Si aumento de Hb > de 2g/dl → disminuir dosis en un 25-50%

. Cuando niveles de Hb estables → controlar los niveles cada 1-2 meses (en paciente pre-diálisis, estables, control menos frecuente).

En esta fase la dosis de epoetina se administra 2-3 veces en semana, darbepoetina 1 vez semanal, quincenal o mensual y CERA cada 4 semanas.

Complicaciones (más frecuentes):

  • Hipertensión arterial : no iniciar si paciente con HTA no controlada o encefalopatía hipertensiva
  • Trombosis (fundamentalmente del acceso vascular para hemodiálisis)
  • Con la administración sc de EPO: aplasia de células rojas (por desarrollo de Ac neutralizantes).

Resistencia al tratamiento:

  • Sospecharla cuando sea preciso dosis epoetina > 300 UI/Kg/semana ó darbepoetina > 1,5 µg/semana para mantener cifras de “hemoglobina diana”. La más frecuente : déficit de hierro (administrar ferroterapia).
  • Otras: inflamación, infección, malnutrición, rechazo de transplante, hiperparatiroidismo grave, toxicidad por aluminio, hemoglobinopatías, neoplasias, malnutrición, hemólisis, dosis de diálisis inadecuada, déficit de carnitina, fármacos (inmunosupresores, citotóxicos, IECAS/ARA II a altas dosis), aplasia pura de células rojas por anticuerpos anti-EPO, mieloma múltiple, mielofibrosis, síndrome mielodisplásico, déficit vitamínico (ácido fólico, B12), pérdidas sanguíneas crónicas ( hemorragias digestivas, uterinas..), oxalosis.