6.-Métodos para valorar la situación hemodinámica

Existen datos clínicos que nos pueden ayudar a estimar el estado circulatorio de un paciente, tales como la hidratación de piel y mucosas, sensación de sed, perfusión periférica, relleno capilar, nivel de conciencia… Estos datos presentan baja sensibilidad y especificidad para determinar la volemia. Por otro lado, la hipovolemia de un paciente puede ser relativa, como en los casos de disminución de las resistencias vasculares o las situaciones de tercer espacio. Esto obliga a utilizar métodos de medición basados de las presiones de llenado cardiacas, volúmenes telediastólicos, volumen latido o gasto cardiaco.

6.1.-Presión venosa central ¿Predice la respuesta a fluidos?

La presión venosa central (PVC) corresponde a la presión a nivel de cava torácica cerca de su unión con la aurícula derecha (AD) Se ha utilizado desde hace décadas como determinante mayor de la presión de llenado o precarga de ventrículo derecho, y por extensión del volumen latido cardiaco. Su medición se realiza conectando el extremo distal de un catéter venoso (insertado vía yugular interna o subclavia), situado a nivel de vena cava superior, a una columna de agua con el nivel 0 colocado a nivel de la aurícula derecha (línea axilar anterior) con el paciente en decúbito supino. Los valores, tomados al final de la espiración, oscilan entre 2 y 8 mm Hg en condiciones normales.

Sin embargo, como hemos comentado previamente, la correlación entre la presión de llenado y el volumen telediastólico del ventrículo, no es siempre adecuada.

Una revisión reciente concluye que la PVC no debería ser utilizada de forma rutinaria en UCI, quirófano o Urgencias, debido a que no existe asociación entre la presión venosa central y la volemia, y a que no predice la respuesta a la fluidoterapia en una amplia variedad de situaciones clínicas.

En cualquier caso, no se puede descartar que valores extremos de estas medidas estáticas de presión de llenado, puedan predecir de forma grosera la respuesta a fluidoterapia. Por otro lado, la PVC puede tener utilidad para valorar la función del ventrículo derecho en situaciones como el trasplante cardiaco, infarto de ventrículo derecho o embolismo pulmonar agudo.

6.2.-Otros métodos de monitorización

Algo similar a la PVC ocurre con la presión de enclavamiento o en cuña pulmonar, medida mediante el catéter de Swan-Ganz, y que refleja la presión telediastólica de ventrículo izquierdo. Tampoco ha demostrado una correlación adecuada con el volumen telediastólico final de ventrículo izquierdo y, por tanto, su utilidad para estimar la volemia o respuesta a la fluidoterapia es muy limitada.

En los últimos años han surgido métodos de monitorización dinámicos que permiten predecir la respuesta que tendrá un paciente hipotenso ante el aporte de fluidos. Estos métodos se basan en el análisis de la onda de pulso arterial y su variabilidad durante el ciclo respiratorio, o bien en la variabilidad del volumen latido (medido por termodilución, doppler o ecocardiografía) ante una carga de volumen. Esta sobrecarga se puede realizar con la transferencia de sangre desde la parte inferior del cuerpo (extremidades inferiores y área esplácnica) hasta el corazón mediante una maniobra de levantamiento de piernas (passive leg raising) (Fig.7), que supone una sobrecarga de volumen transitoria y reversible que permite valorar la respuesta a dicho volumen sin los inconvenientes de una sobrecarga exógena.

Fig. 7