4.-Patologias de la vasorregulación cerebral

a)    HTA crónica: en las personas hipertensas el FSC es el mismo que en las normotensas, pues la curva de autorregulación cerebral está desplazada a la derecha, tanto en lo que respecta al límite superior como al inferior se van a tolerar cifras de TA más elevadas, pero disminuye la tolerancia a la hipotensión, pudiéndose producir hipoxia tisular por hipoperfusión cerebral Evitar descensos bruscos de la TA. Aunque los mecanismos no son del todo conocidos, la HTA va a estar asociada con una disminución de la vasorreactividad, independientemente de la existencia de patología cerebrovascular asociada (ictus, lesión de la sustancia blanca) que pudiera justificar dicha alteración; y el grado de afectación es muy similar a la de los pacientes con ictus.

b)   Encefalopatía hipertensiva: Síndrome neurológico agudo ocasionado por la elevación brusca, severa y mantenida de la TA, que lleva a una pérdida de la autorregulación cerebral y vasodilatación forzada de arteriolas y capilares, que desencadena un aumento brusco del FSC, que se acompaña de hiperperfusión, disfunción endotelial, aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y en definitiva, edema cerebral vasogénico. Es una “emegencia hipertensiva”, que puede afectar a adultos jóvenes (2ª-4ª década) ó en aquellos con una HTA moderada en los que los mecanismos de compensación arterial contra la HTA (curva de autorregulación desplazada a la derecha) no están suficientemente desarrollados. En niños y embarazadas se puede desencadenar con TAD > 100 mm Hg, sin embargo, en pacientes con HTA crónica no suelen presentar encefalopatía con valores de TA < 250/150 mmHg. Puede ser una complicación de HTA secundaria a diversas patologías (Tabla 1), pero lo más frecuente es que ocurra en el contexto de HTA esencial no diagnosticada5.

Causas de la encefalopatía hipertensiva

  1. Enfermedades del parénquima renal.
  2. Enfermedades sistémicas del compromiso renal:
    1. Diabetes mellitus.
    2. Vasculitis.
    3. Síndrome hemolítico-urémico.
    4. Lupus eritematoso sistémico.
  3. Renovascular:
    1. Ateromatosa.
    2. Displasia fibromuscular.
    3. Arteritis de Takayasu.
  4. Endocrinológicas:
    1. Feocromocitoma.
    2. Hiperaldosteronismo primario.
    3. Sdme de Cushing.
  5. Drogas: cocaína, anfetaminas, interacciones con inhibidores de la MAO, eritropoyetina, descongestivos nasales, …
  6. Tumoral:
    1. Carcinoma de células renales.
    2. Linfoma.
  7. Coartación de aorta.
  8. Pre-eclampsia/eclampsia.

Se suelen afectar más las arterias que irrigan los lóbulos occipitales, probablemente debido a una menor inervación simpática, provocando manifestaciones clínicas de alteración visual y síntomas de hipertensión endocraneal: cefalea intensa, nauseas, vómitos, alteración nivel de conciencia y crisis comiciales. La desaparición de los síntomas neurológicos es paralela a la resolución farmacológica de la HTA. Las pruebas complementarias que ayudarán a su diagnóstico son:

·        Doppler TC: experiencia limitada, se objetiva un Vm en ACM.

·        Neuroimagen: RM cerebral con lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR, tanto en sustancia gris como blanca, en los lóbulos cerebrales, ganglios basales, cerebelo, pero con predominio de afectación de la sustancia blanca parietooccipital y habitualmente reversibles. La técnica de difusión permitirá diferenciar entre el edema vasogénico de esta patología y el citotóxico de la isquemia.

c)    Síndrome de Encefalopatía posterior reversible: se trata de un síndrome clínico-radiológico indistinguible del cuadro anteriormente descrito, excepto en aquellos casos en que no está asociado a HTA. En estos casos la fisiopatogenia es más controvertida y suele estar relacionada con la toma de fármacos, sugiriéndose un efecto tóxico directo sobre el endotelio vascular, con disfunción endotelial y alteración de la BHE. La etiología es muy heterogénea (Tabla 2), agrupándose juntas las diversas patologías por los hallazgos similares en los estudios de neuroimagen. Respecto a la denominación, no es del todo satisfactoria, ya que el síndrome no es siempre reversible (puede conducir a isquemia), no siempre están afectadas solo las regiones posteriores del cerebro (existen variantes con afectación cortical difusa, ganglios basales, tronco y cerebelo)  y las alteraciones no se encuentra confinadas sólo a la sustancia blanca, sino también afecta a la sustancia la gris. El tratamiento es sintomático de las diferentes complicaciones6.

Tabla 2. PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON EL DÍNDROME DE ENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE:

  1. Encefalopatía hipertensiva
  2. Enfermedades renales agudas o crónicas
  3. Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)
  4. Síndrome hemolítico urémico
  5. Eclampsia
  6. Vasculitis
    1. Lupus eritematoso sistémico (LES)
    2. Panarteritis nodosa (PAN)
    3. Crioglobulinemia
    4. Granulomatosis de Wegener
  7. Fármacos inmunosupresores, inmunomoduladores y quimioterápicos:
    1. Terapia quimioterápica combinada
    2. Cisplatino
    3. Bevacizumab
    4. Rituximab
    5. Ciclosporina A
    6. Ciclofosfamida
    7. Citarabina
    8. Genzitabina
    9. Interferón alfa
    10. Metotrexata
    11. Inmunoglobulinas intravenosas
    12. Sirolumus
    13. Sorafenib
    14. Tacrólimus
    15. Vincristina
    16. Corticoides
    17. Antirretrovirales
  8. Hipercalcemia o hipomagnesemia

d)   Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible: en su fisiopatología se ha propuesto una alteración del tono vascular, conduciendo a una vasoconstricción segmentaria de las arterias cerebrales que es característicamente reversible. Esta vasorreactividad alterada puede ser espontánea (idiopática), pero hasta en el 60% de casos va a ser secundaria (ver tablas 1 y 2). Se caracteriza clínicamente por iniciarse con una cefalea brusca, intensa: “en trueno”, acompañada o no de convulsiones o de otros síntomas neurológicos. El doppler TC resulta una herramienta muy útil para monitorizar el vasoespasmo y en el seguimiento evolutivo y de respuesta al tratamiento. Sus criterios diagnósticos se definen en la Tabla 3. El diagnóstico diferencial se describe en la Tabla 4. Se realiza tratamiento con vasodilatadores (nimodipino ó verapamilo iv) 7, 8.

Tabla 3. Elementos que apoyan el diagnóstico del síndrome de vasoconstricción cerebral reversible

  • Presencia de vasoconstricción segmentaria de arterias cerebrales demostrada por arteriografía por sustracción digital o bien ARM o ATC.
  • No hay evidencia de hemorragia subaracnoidea (HSA) en la TC.
  • Análisis de líquido cefalorraquídeo normal o casi normal (proteinorraquia < 80 mg%; células < 10/mm3; glucosa normal)
  • Cefalea intensa, de instauración aguda, asociada o no a otros signos o síntomas neurológicos.
  • Reversibilidad de las anomalías angiográficas demostrada por imagen, en las 12 semanas siguientes al debut clínico. En caso de fallecimiento, la autopsia debe descartar otros procesos subyacentes como vasculitis, arteriosclerosis y HSA por ruptura de un aneurisma.

 

ARM: angiorresonancia magnética; ATC: angio-TC.
Adaptado de Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, Singhal AB. Narrative Review: Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndromes, Ann Intern Med. 2007; 146: 34-44. Ducros A, Bousser MG. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome. Pract Neurol. 2009; 9: 256-67.

Variable

SVCR

Vasculitis del SNC

Inicio

Hiperagudo (segundos-minutos)

Subagudo-crónico

Cefalea

Aguda, muy intensa tipo thunderclap

Progresiva insidiosa

LCR

Normal

Alterado en el 95% de los casos pleocitosis linfocítica proteinorraquia

RM

Normal, Encefalopatía posterior reversible o ictus en territorio frontera

Alterada en el 90% de los casos. Alteraciones hipertensivas de sustancia blanca

Angiografía

Múltiples estenosis reversibles

Estenosis arteriales irregulares y asimétricas o múltiples oclusiones, alteraciones habitualmente irreversibles

Tabla 4. Diagnóstico diferencial del Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible

e)    Mal de altura y edema cerebral asociado a la altura: el mal de altura  consiste en la aparición de cefalea y cualquiera de los siguientes síntomas: nauseas, vómitos, inestabilidad, astenia y/o insomnio, en un sujeto que asciende a >2500m. Su aparición depende de la aclimatación, rapidez del ascenso, altura alcanzada, cansancio físico, así como de una susceptibilidad individual. En 1-2% de los ascensos por encima de los 4.500m el mal de altura progresa a un edema cerebral: alteración del nivel de conciencia y signos de PIC. Su fisiopatología se describe en la Figura 8. Su evolución depende del descenso precoz a cotas inferiores, y del tratamiento con oxigenoterapia (una alternativa sería la cámara hiperbárica) y corticoides9.

Figura 8: Fisiopatología del mal de alturas.

f)     Síndrome de reperfusión ó hiperperfusión post-revascularización (quirúrgica ó endovascular) carotídea: al existir una zona del cerebro que crónicamente está recibiendo un FSC menor, la curva de autorregulación se desplaza a la izquierda Si bruscamente el FSC se corrige a valores normales Hiperperfusión Edema vasogénico.

El cuadro clínico consta de: cefalea hemicránea ipsilateral a la carótida revascularizada, crisis focales, alteración de la conciencia de grado variable y signos de focalidad neurológica contralaterales al territorio afectado. Es también muy característica la asociación con hemorragia intraparenquimatosa (con mal pronóstico)10 .

Los factores predisponentes son: HTA crónica, ictus previo ó leucoaraiosis, estenosis carotidea severa, la escasez de suplencia del flujo cerebral por colaterales y la oclusión o estenosis carotidea contralateral. Pero el principal factor de riesgo es el agotamiento de la reserva hemodinámica, que suele ocurrir en estos vasos severamente hipoperfundidos, en los que también se va a producir un daño endotelial, favoreciendo la aparición del edema vasogénico11.

Aunque puede ocurrir en presencia de cifras normales de TA, suele asociarse a HTA grave ð Control estricto TA previa al procedimiento       revascularizador, durante la intervención y en el postoperatorio          inmediato.

El Doppler TC se podría utilizar como método diagnóstico: asimetría en        la velocidad de flujo de las ACM (ávelocidad ACM ipsilateral a la        carótida revascularizada) 11 (Figura 9).

Tratamiento: corticoides para el edema vasogénico y el de las complicaciones asociadas.

Figura 9: Riesgo anual de ictus  isquémico en pacientes con RVC exhausta (barras claras) o normal/descenso discreto (barras oscuras) en diversas publicaciones utilizando DTC como test diagnóstico.

g)   Traumatismo craneoencefálico (TCE): la vasorreactividad cerebral va a estar deteriorada o abolida, de forma regional o general, hasta en el 50% de los TCE graves ð FSC= PPC (el FSC dependerá totalmente de la PPC=PAM-PIC) 12.

El á de la PIC es la principal causa intracraneal de lesión secundaria cerebral tras el TCE grave, y se relaciona con mortalidad y resultados desvaforables 13 .

El doppler TC (DTC) va a permitir la monitorización no invasiva y continuada de la PPC y de la PIC. Si á PIC y â PPC, se produce una reducción de la presión transmural, con un á de la pulsatilidad de los vasos (IP), que se va a traducir en el estudio doppler TC en un incremento de la velocidad pico sistólica y una disminución de la diastólica en la onda de flujo (“patrón resistivo”) 14. En casos de á progresivo de la PIC, se puede monitorizar el proceso del cese circulatorio cerebral ó muerte encefálica, con unos patrones de DTC claramente definidos.

Figura 11: Patrones DTC de muerte encefálica: inversión del flujo diastólico y espigas sistólicas.

h)   Ictus agudo (isquémico ó hemorrágico), HSA, enfermedad cerebral microangiopática, Síndrome de apnea del sueño y demencia vascular, son algunas de las patologías en las que también se va a encontrar alterada la vasorreactividad cerebral.