4.-Fracaso renal agudo parenquimatoso

Deterioro brusco de las funciones renales condicionado por la lesión anatómica de las distintas estructuras que conforman el parénquima renal: glomérulo, túbulos, intersticio y vasos.

4.1.-Etiología del fracaso renal agudo

  • NECROSIS TUBULAR AGUDA
    • ISQUÉMICA
    • TÓXICA
  • NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA
    • ALÉRGICA
    • INFECCIONES
    • NEOPLÁSICAS
    • IDIOPÁTICAS
  • OCLUSIÓN VASCULAR
    • DE GRAN VASO
      • Trombosis o embolia arterial renal bilateral o en riñón único funcionante
      • Trombosis venosa renal bilateral
    • DE PEQUEÑO VASO
      • Enfermedad ateroembólica
      • Microangiopatía trombótica o vasoconstrictiva: SUH-PTT, Fracaso renal agudo postparto, Sd antifosfolípido, Cl D, Esclerodermia, HTA maligna, Nefrosis por radiación
  • GLOMERULAR
    • GN extracapilar con AC antimembrana basal glomerular
    • GN extracapilar a partir de cualquier glomerulonefritis
    • GN extracapilar pauciinmune
    • Vasculitis de pequeño vaso
    • Poliangeítis microscópica
    • Granulomatosis de Wegener
    • Enf de Churg-Strauss
  • Brote de hematuria macroscópica en la enf de Berger

 

Tabla 4.  Causas de Fracaso Renal Agudo Parenquimatoso

NECROSIS TUBULAR AGUDA (NTA): es la forma clínica paradigmática del FRA, responsable del 90% de los casos de FRA parenquimatoso. La NTA es la vía final común de múltiples agresiones. La tendencia actual es a referirse como disfunción tubular aguda o daño tubular agudo, englobando todas las alteraciones tubulares distintas de la necrosis que aparecen en el seno de la NTA.

Con frecuencia los enfermos presentan una serie de factores predisponentes al FRA prerrenal y NTA que deben tenerse en cuenta: edad avanzada, depleción de volumen, el uso de diuréticos, de AINE, contrastes yodados, la insuficiencia cardiaca o renal previas, la DM, cirrosis, proteinuria o la existencia de mieloma entre otros.

ALTERACIONES ESTRUCTURALES EN LA NTA: en general, todas las formas se caracterizan por un daño en las células tubulares, que afecta principalmente a las porciones distales del túbulo proximal y a la rama ascendente gruesa del asa de Henle. Se observan áreas con túbulos sin recubrimiento epitelial y con disrupción de la membrana basal tubular, así como restos celulares y cilindros intratubulares en porciones distales de la nefrona. Es característica la presencia de grados variables de edema intersticial.

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA de los procesos que inducen NTA: un primer grupo desarrollan NTA como consecuencia de hipoperfusión renal y el segundo grupo es el que se asocia a nefrotóxicos. Finalmente, en algunas circunstancias, el depósito intratubular masivo de sustancias paraliza el flujo tubular y condiciona reducción brusca del FG .

  • ISQUÉMICA
    • Cirugía cardiovascular
    • Evolución de FRA prerrenal
  • TÓXICA
    • Tóxicos exógenos:
      • Antibióticos
      • Contrastes yodados
      • Anestésicos
      • Inmunosupresores o quimioterápicos
      • Otros: hierbas chinas, drogas de adicción, diuréticos mercuriales, solventes orgánicos, venenos, metales pesados…
    • Tóxicos endógenos:
      • Mioglobina-Rabdomiólisis
        • Traumatismos musculares, ejercicio intenso, convulsiones
        • Hipertermia maligna
        • Isquemia muscular
        • Trast. Hidroelectrolíticos (hipernatremia e hiponatremia, hipofosfatemia, hipocalcemia)
        • Trast. Endocrinológicos (cetoacidosis diabética, hipotiroidismo severo)
        • Tóxico: etanol, etilenglicol
      • Hemoglobinuria:
        • Enfermedades hematológicas
        • Malaria
        • Prótesis mecánicas
        • Circulación extracorpórea
        • Compuestos químicos (anilinas, benceno)
    • Depósito intratubular:
      • Nefropatía úrica aguda
      • Mieloma múltiple
      • Hipercalcemia grave
      • Oxalosis
      • Fármacos: sulfamidas, anestésicos fluorados, Indinavir

Tabla 5.  Causas de Necrosis Tubular Aguda

Mecanismos responsables de la disminución brusca de la FG en la NTA:

  • Disminución del flujo sanguíneo renal
  • Disminución de la filtración glomerular
    • Reducción de la P hidrostática intraglomerular
    • Reducción de la superficie de filtración
  • Retrodifusión del filtrado por el epitelio tubular dañado
  • Obstrucción mecánico intratubular
    • Por restos celulares o cilindros
    • Por precipitación de sustancias químicas
    • Por hiperpresión intersticial por el edema

En las fases iniciales: hipoperfusión renal mantenida que origina VC de la arteriola eferente para mantener el FG. Si se perpetúa: disminución del FG: las células hipoperfundidas mueren

Otros fenómenos:

-Retrodifusión del FG por las céls epiteliales dañadas hacia el intersticio

-Anulación del flujo por obstrucción de las luces por restos celulares y cilindros.

-Al cambiar la composición del líquido tubular: activación de la mácula densa de sist VC (sistema renina-angiotensina), que inhibe la filtración en las nefronas de túbulos dañados.

Un mecanismo diferente es el originado por nefrotóxicos. Las sustancias nefrotóxicas de forma directa o tras lesionar las membranas celulares de células tubulares son capaces de inducir la síntesis de metabolitos vasoconstrictores que, reduciendo el flujo plasmático renal van a disminuir aún más el FG.

El mecanismo de obstrucción intratubular en la génesis de la NTA: determina la oclusión de la luz por cilindros formados por restos de cels tubulares desprendidas. En otros casos se debe al depósito masivo de cadenas ligeras, de cristales de ác úrico o de ciertos fármacos. Sea cual sea la naturaleza de la obstrucción, tiene lugar un aumento progresivo de la P hidrostática en la cápsula de Bowman que llega incluso a impedir la filtración glomerular.

·         NTA ISQUÉMICA: La hipoperfusión renal, fundamentalmente en formas severas o prolongadas de isquemia, puede condicionar la NTA. Los pacientes que presentan hipotensión en el seno de cirugías, sangrado o sepsis, presentan riesgo aumentado de desarrollar NTA isquémica. El proceso subyacente de la NTA isquémica se desarrolla en varias fases, que incluyen la alteración de la perfusión renal (prerrenal), la iniciación, la ampliación, el mantenimiento y la reparación. Estas fases tienen como resultado una importante variedad de cambios histológicos ya referidos previamente

FRA propio de la sepsis: El desarrollo de FRA en la sepsis es un factor de riesgo independiente asociado a mortalidad. Se diagnostica en todo paciente que cumple criterios de sepsis, cumple alguno de los criterios RIFLE y no tenga otras causas establecidas para explicar el FRA. Históricamente se ha considerado al FRA séptico como una patología dependiente de la caída del FSR. En las etapas precoces de la sepsis o en la sepsis acompañada de shock existe un compromiso del FSR. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que en la sepsis reanimada, aquella en la que característicamente se observa un GC normal o elevado y VD sistémica, el FSR es normal o incluso aumentado y no existe evidencia histológica significativa de necrosis tubular. Otros factores, distintos al puramente hemodinámico, participan en la génesis del FRA. Entre estos están la apoptosis celular, los trastornos microcirculatorios glomerulares y medulares, los cambios celulares en respuesta a la cascada proinflamatoria propia de la sepsis, el estrés oxidativo, la disfunción mitocondrial y el daño a distancia inducido por la ventilación mecánica.

·         NTA NEFROTÓXICA: el riñón es un órgano muy vascularizado y presenta una gran capacidad de concentración de sustancias tóxicas en el túbulo. Por ello es especialmente vulnerable a la acción tóxica de numerosas sustancias, fármacos y compuestos orgánicos. También importante destacar la sinergia que existe entre la hipoperfusión renal y la exposición a determinados nefrotóxicos.

La lista de medicamentos con potencial nefrotoxicidad es amplia, siendo los mecanismos por los que se produce nefrotoxicidasd diversos:

-          Lesión tubular por efecto directo sobre la célula: Aminoglucósidos, platinos

-          Generando isquemia o hipoperfusión (AINES, anticalcineurínicos)

-          Con lesión de reperfusión (contrastes, anfotericina)

-          Precipitando en el túbulo (Aciclovir)

-          O a través de cambios en la hemodinámica y volemia corporal (terapias biológicas)

La nefropatía por contraste ha sido reconocida como causa de FRA con aumento de su frecuencia en los últimos años. La incidencia es alrededor del 11%. Inducen daño renal por vasoconstricción seguida de daño hipóxico tubular Los contrastes yodados se asocian con frecuencia a FRA especialmente si el paciente tiene alguno de los factores predisponentes. La combinación de fracaso renal previo y DM selecciona a una población de especial riesgo. El debut es abrupto en las 24-48h tras la exposición y se caracteriza por oliguria aunque puede ser no oligúrico .Los productos nitrogenados ascienden otros 3-5- días más, iniciando después la recuperación, que suele alcanzarse en dos semanas. El pronóstico es bueno. A diferencia de otras NTA, el Na en orina y la EFNa suelen ser bajas en la fase oligúrica. Dos metanálisis recientes demuestran que el bicarbonato sódico iv es mejor que el suero salino en prevenir la nefropatia por contraste.

Los Aminoglucósidos se acumulan en la corteza renal, dañan el TP y ocasionan frecuentemente aparición de lisozimuria, enzimuria y proteinuria tubular. En el 10% la afectación renal es más grave y producen una NTA no oligúrica, que puede pasar desapercibida si no se cuantifican los productos nitrogenados. El deterioro de la función renal se produce 7-10 días después del inicio del tratamiento. El pronóstico es bueno.

Otros antibióticos, fundamentalmente Cefalosporinas, Anfotericina B y Polimixina pueden causar también NTA. La Anfotericina B causa nefrotoxicidad particularmente cuando la dosis acumulada excede los 2 gr. La Ciclosporina suele provocar un FRA funcional, habitualmente, en el paciente transplantado renal, por VC intensa de la arteriola aferente, pero también puede observarse NTA o un cuadro de microangiopatía trombótica.

Los AINES tienen en común que inhiben la síntesis de prostaglandinas (PG), induciendo fracaso renal por disminución del efecto VD de las PG. El patrón típico incluye la presencia de factores de riesgo, retención hidrosalina moderada, disminución de la diuresis, sedimento urinario benigno, EFNa u bajo ((z1%) y mejoría de la función renal con la discontinuación de los AINES.

Dentro de los tóxicos endógenos que pueden originar NTA, los pigmentos orgánicos, hemoglobina y mioglobina. Las transfusiones incompatibles, ciertos metales y, ocasionalmente, la circulación extracorpórea, se asocian con crisis hemolíticas (con fiebre, escalofríos nauseas, dolor lumbar e hipotensión) y NTA. El antecedente etiológico, la anemia, una concentración de haptoglobina baja y un aspecto sonrosado del plasma son las claves diagnósticas.

La rabdomiolisis puede aparecer tras ejercicio, la hiperpirexia, traumatismos, isquemias musculares, miopatías, ingesta de alcohol, drogas, infecciones virales o intoxicación por monóxido de carbono. Los pacientes se presentan normalmente con cilindros granulosos pigmentados, orinas rosadas y CK elevada en sangre. En ambos casos, son FRA hipercatabólicos, con gran aumento del potasio, fósforo y acidosis con GAP elevado y productos nitrogenados que precisan diálisis frecuentes. Con ambos pigmentos se debe intentar la profilaxis del FRA, forzando la diuresis y alcalinizando la orina.

Nefropatía por ácido úrico: causa FRA oligoanúrico por precipitación intratubular de cristales de ác úrico. Más frecuente en pacientes con sobreproducción o sobreexcrección de ác úrico como en leucemias, linfomas, enfermedades mieloproliferativas (policitemia vera), st después de Quimioterapia o radioterapia que inducen lisis celular. El patrón clínico es: hiperuricemia >15, hiperpotasemia, hiperfosforemia, aumento ratio ác úrico/creat

CLÍNICA DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA: Clínicamente podemos decir que estamos ante una NTA cuando, excluídas todas las otras causas posibles del FRA, el deterioro de la función renal puede ser atribuído a un daño tubular agudo de una etiología isquémica o tóxica.

ELEVACIÓN DE PRODUCTOS NITROGENADOS

¿Insuficiencia renal aguda o crónica?
AGUDA
 

Si

¿Tiene uropatía obstructiva?

 

NO

¿Existen factores prerrenales?

 

NO

¿Hay datos de enfermedad glomerular?
 

NO

¿Hay enfermedad vascular renal? ¿De gran vaso? ¿De pequeño vaso?

 

NO

¿Hay enfermedad intersticial?

 

NO

¿Existe depósito de cristales intrarrenales?

 

NO

NECROSIS TUBULAR AGUDA

 

HISTORIA NATURAL DEL FRA: en la NTA se identifican clásicamente 3 estadios: inicial, de mantenimiento y de resolución.

En la fase inicial, comienza con la acción de una agresión renal, iniciando la fase de deterioro. Esta fase, rápida y de escasa duración, tiene una primera parte subclínica en la que el descenso del filtrado no se aprecia a nivel clínico, salvo por biomarcadores precoces. La fase clínica muestra ya las consecuencias de la caída del filtrado (aumento de la creatinina y cambios en la diuresis). La siguiente es la de mantenimiento. Esta puede durar días o incluso semanas. Se mantiene el deterioro de la función renal y sus consecuencias, sobre todo si existe pérdida de diuresis. Tras ésta, comienza la fase de recuperación, en la que el riñón restaura sus funciones de forma progresiva. El filtrado se recupera con un incremento de diuresis. Esa diuresis puede aumentar hasta constituir una poliuria por defecto persistente en la capacidad de concentración de la orina y movilización de la sobrecarga de volumen presente (reabsorción del edema intersticial). La recuperación de la capacidad para controlar los electrolitos se produce a continuación, con una disminución de las cifras de potasio y mejora la acidosis metabólica.

DETERIORO

MANTENIMIENTO

RECUPERACIÓN

Actuación de la noxa Persistencia de la insuf renal aguda Recuperación de la insuf renal aguda
Duración de horas a días  Duración de semanas
Descenso del filtrado Estabilización del filtrado Incremento del filtrado
Fase subclínica, asintomática y fase clínica con disminución de diuresis e incremento de creatinina Aparición de síntomas relacionados con trast hídricos, electrolíticos o urémicos Incremento de la diuresis. Mejor control de los balances y respuesta a diuréticos
Detección precoz e intentar evitar el mayor efecto de la noxa, acortando la fase de deterioro Prever complicaciones Vigilar la recuperación de los diferentes parámetros implicados

Tabla 7.  Fases e historia natural del FRA

En la actualidad, el 66% de los pacientes con NTA conserva una diuresis superior a 400 ml/dia. Esto se debe a que ha aumentado el número de NTA nefrotóxicas, generalmente no oligúricas, a la acentuación de las medidas de prevención, al tratamiento precoz con expansión de volumen, al uso de vasoactivos y diuréticos y la detección de formas menos sintomáticas. Un 55% de los pacientes con NTA precisan diálisis.

La duración media es de 12 a 14 días. En general, en los primeros 30 días se han resuelto, recuperando la función renal o falleciendo, el 90% de los casos.

La mortalidad actual media de la NTA es del 50% aunque varía según las series y la patología subyacente; está próxima al 50% en la cirugía cardiaca y cercana al 15% en los casos nefrotóxicos. La NTA se aprecia cada vez más frecuentemente en el seno del fracaso multiorgánico observado en las UCI, apareciendo, por lo general, a los 7 días del ingreso. La mortalidad es elevada, entre el 70 y 80%, si están presentes una serie de factores clínicos, que incluyen: coma, ventilación mecánica, inestabilidad hemodinámica, ictericia.

FRA DE ORIGEN GLOMERULAR: Las enfermedades glomerulares pueden cursar con FRA si son agudas o si, siendo crónicas, sufren una exacerbación, especialmente, si se acompañan de un brote extracapilar. Una forma especial es el FRA que ocurre en enfermedades glomerulares que cursan con hematuria, principalmente la GN por IgA.

-          En primer lugar, las lesiones glomerulares inflamatorias agudas suelen presentarse con oliguria y FRA y evolucionan a curación espontánea (como en la GN post-estreptocócica) o cursar de modo rápidamente progresivo con daño irreversible. Es este último caso se produce un FRA por GN rápidamente progresiva, desarrollado en días o semanas, con deterioro de la función renal, hematuria, proteinuria, oliguria e HTA. Es la causa más frecuente de FRA en la que se realiza biopsia y el sustrato anátomo-patológico suele ser una GN necrotizante con semilunas. 

-          Un segundo grupo de pacientes puede desarrrollar FRA sobreimpuesto a patologías no inflamatorias que cursan con sd nefrótico, bien por disminución de la perfusión renal, NTA, trombosis vena renal o nefritis túbulo-intersticial aguda.

NEFRITIS TÚBULO-INTERSTICIAL AGUDA (NTIA): inflamación aguda o crónica de los túbulos e intersticio renal. La forma aguda cursa con FRA. Su causa más frecuente en la actualidad es el consumo de determinados fármacos, pero también puede verse asociada a enfermedades metabólicas, inmunológicas, neoplásicas o infecciosas.

  • FÁRMACOS
    • ATIMICROBIANOS:
      • PENICILINAS
      • CEFALOSPORINAS
      • ANTITUBERCULOSOS: rifampicina, isoniazida, etambutol, piracinamida
      • OTROS ATB: vancomicina, sulfamidas, cotrimoxazol, eritromicina, tetraciclinas, ciprofloxacino, cloranfenicol
      • ANTIVIRALES: Aciclovir
      • ANTIFÚNGICOS
    • ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS: Ibuprofeno, Naproxeno, Indometacina, diclofenaco, AAS
    • DIURÉTICOS: tiacidas, furosemida, triamterene, dortalidona
    • ANTICONVULSIVANTES: fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, valproato, diazepam
    • OTROS: Cimetidina, alopurinol, azatioprina, dofibrato, interferón
  •   INFECCIOSAS: leptospirosis, fiebres hemorrágicas, difteria, infecciones estreptocócicas, infecciones estafilocócicas, infecciones neumocócicas, toxoplasmosis, fiebre rifoidea, mononucleosis infecciosa, brucelosis, sífilis, leishmaniasis, infec por corynebacterium, salmonelosis, infecciones por mycoplasma, TBC, legionelosis, herpesvirus, VIH
  • NEOPLÁSICAS: mieloma, linfoma, leufemia aguda
  • IDIOPÁTICAS: Aislada, uveítis

Tabla 8. Causas de  NEFRITIS TÚBULO-INTERSTICIAL AGUDA

Las NTIA por fármacos dependen de la idiosincrasia del paciente, no de la dosis del fármaco administrada. El momento en que se produce la NTIA es variable, en unos tras las primeras dosis; en otros, tomados previamente de forma continuada, como la rifampicina, sólo aparece cuando se reintroduce, a veces, años después. Basta una dosis para producir el cuadro. Algunos medicamentos, como los AINE, lo hacen después de un tratamiento prolongado.

La enfermedad puede darse a cualquier edad. Su diagnóstico, inicialmente de sospecha, exige confirmación histológica. El cronograma terapeútico puede ser de gran utilidad cuadno se sospecha un origen farmacológico. La triada clásica de fiebre, erupción cutánea exantemática y eosinofilia sólo se presenta en un 10% de los casos. Además, puede acompañarse de artralgias, dolor lumbar y adenopatías. En la actualidad, la semiología ha cambiado y las alteraciones citadas pueden estar ausentes, existiendo sólo un deterioro de la función renal acompañada o no de oliguria. En sangre podemos hallar eosinofilia y, en orina, hematuria, leucocitaria y proteinuria. Si se tiñe la muestra de orina con tinción de Wright prodemos confirmar que los leucocitos son eosinófilos. La proteinuria, salvo en las NTIA por AINE, que cursan con frecuencia con sd nefrótico, suelen ser menor de 1.5 gr/dia. Con frecuencia la funcion renal mejora al retirar el factor causante, pero alrededor del 10% de los enfermos puede llegar a necesitar diálisis y otro porcentaje semejante puede llegar a fallecer.

FRACASO RENAL AGUDO VASCULAR:

OCLUSION DE LA ARTERIA RENAL PRINCIPAL: La embolia renal suele producirse en pacientes con valvulopatías, IAM, arritmias o endocarditis, especialmente en ancianos, con afectación frecuente de otros órganos, como pulmón o cerebro. Es bilateral hasta en 30% de los casos y constituye parte del diagnóstico diferencial de la anuria completa.

La trombosis puede ser secundaria a trauma, inflamaciones, ateromas o aneurismas. La presentación clínica es muy variable, con dolor en flanco o espalda sólo en 40%. La fiebre, el dolor periumbilical, naúseas o vómitos son algo más frecuentes. Si llega a producirse infarto, se elevan GOT, LDH y FA. Habitualmente el proceso es crónico y se desarrolla circulación colateral que permite la viabilidad del riñon. El diagnóstico de certeza es angiográfico aunque la eco-doppler renal puede ser de gran ayuda. El pronóstico es malo, con mortalidad cercana al 30%. Si la oclusión es unilateral el tratamiento es anticoagulación crónica. En los casos con FRA pueden tratarse inicialmente con fibrinolíticos, si son secundarios a embolia, y cirugía revascularizadora, en los producidos por trombosis arterial, en el caso de los traumatismos arteriales o formación de un trombo en una placa de ateroma. La anticoagulación posterior está indicada. En los casos de enfermedad tromboembólica sin FRA el tratamiento debe ser más conservador.

ENFERMEDAD ATEROEMBÓLICA: por liberación masiva de émbolos de colesterol desde placas ateroscleróticas aórticas o renales, que se difunden por el torrente circulatorio y se depositan en vasos arteriales distales a nivel renal (con FRA), ocular, cerebral, pancreático (con pancreatitis aguda), intestinal ( con perforación o hemorragia), en los dedos de los pies y en la piel, donde se observa la típica livedo reticularis. Suelen afectarse más varones mayores de 60 años, hipertensos y ateroscleróticos. El deterioro de la función renal suele ser subagudo y se acompaña de microhematuria, leucocituria y leve proteinuria. Debe sospecharse si existen antecedentes de cirugía vascular, exploración angiográfica o infarto de miocardio en los 30 días previos. La confirmación: documentando cristales de colesterol en retina, tejido renal, piel o músculo. El control tensional y manejo conservador constituyen el tto adecuado, y, a falta de estudios que lo confirmen, los anticoagulantes no están aconsejados, pues podrían perpetuar el proceso (erosión de placas de ateroma, suelta de más émbolos).

TROMBOSIS DE LA VENA RENAL: puede ser aguda, suele producirse en niños, por deshidratación por diarrea y/o vómitos (en lactantes en deshidrataciones hipernatrémicas por biberones hipertónicos). En adultos relacionada con estados de hipercoagulabilidad. Rara vez cursa con FRA (salvo riñon único o casos bilaterales). Sospechar si FRA con fiebre, dolor abdominal en flanco, renomegalia, leucocitosis, hematuria y aparición o empeoramiento de proteinuria previa. Tto anticoagulación crónica.

FRA POR DAÑO VASCULAR MICROSCÓPICO: El FRA por microangiopatía trombótica se caracteriza por trombosis arterial y capilar por acúmulo de microtrombos de plaquetas y fibrina. Clínicamente cursa con anemia hemolítica microangiopática y da lugar al síndrome urémico hemolítico/púrpura trombótica trombocitopénica, dos extremos de un mismo proceso, el primero con más afectación renal y la segunda con más afectación del SNC y manifestaciones sistémicas. La esclerodermia y la HTA maligna pueden causar un FRA por obliteración, isquemia y necrosis arteriolar. La presencia de petequias, equímosis, hemorragias intestinales y, con frecuencia, alteraciones del sistema nervioso central, es la clínica más frecuente.