4.-Encefalopatia hepatica

La encefalopatía hepática (EH) se define como el conjunto de manifestaciones neuropsiquiátricas objetivadas en pacientes con presencia de insuficiencia hepatocelular y/o comunicaciones portosistémicas, una vez excluídas otras causas de afectación cerebral. Su prevalencia en pacientes cirróticos es de un 30-84%, constituyendo una causa importante de morbilidad

4.1.-Formas de presentacion

Se puede presentar de distintas formas según se desarrolle en pacientes sanos, o pacientes cirróticos:

1.            Pacientes Sanos: La instauración es de inicio brusco, en relación con un fallo hepático fulminante, rápidamente progresivo, irreversible, cuyo único tratamiento eficaz, es el transplante.

2.           Pacientes cirróticos: la instauración es más lenta, en relación con un incumplimiento del tratamiento, trasgresión dietética, infección, etc. De carácter reversible en la mayoría de los casos, precisa para una correcta valoración la identificación del factor desencadenante.

4.2.-Fisiopatologia

Se han descrito diferentes factores precipitantes de EH, entre ellos:

a)    Neurotoxinas: como las BZD naturales en la disminución del grado de conciencia y el manganeso en los trastornos extrapiramidales.

b)    Amoníaco: Es considerado el principal responsable de la EH por que se encuentra elevado en el 60-80% de los pacientes, las medidas terapéuticas que disminuyen los niveles de amoníaco mejoran el grado de conciencia y el aumento de la concentración de amoníaco explica el mecanismo de acción de algunos factores precipitantes. En los pacientes con EH se produce un aumento del amoníaco plasmático por la disminución de la capacidad para sintetizar urea en el hígado. En casos de insuficiencia hepática el músculo adopta un papel importante en el control del metabolismo del amoníaco, por ello es fundamental la conservación de una buena masa muscular en los pacientes cirróticos.

c)    Benzodiacepinas naturales: Son sustancias no bien caracterizadas, cuyo origen parece ser el SNC y la acumulación de sustancias derivadas del metabolismo de la hemoglobina. Actúan como agonistas gabaérgicos, lo que produce efectos sedantes.

d)    Manganeso: Su incremento se produce por derivación de sangre portosistémica y disminución del flujo biliar, por donde se excreta la mayor parte. Afecta principalmente a la neurotransmisión dopaminérgica.

e)    Astrocitos: El hallazgo neuropatológico característico de los pacientes que fallecen con EH es una degeneración astrocitaria del Alzheimer tipo II. Neurotransmisión: La EH, como otras encefalopatías metabólicas, es consecuencia de una alteración de la neurotransmisión. Los principales sistemas de neurotransmisión afectados son el mediado por glutamato y el mediado por GABA.

4.3.-Clasificacion

La EH se clasifica en tres tipos, según la enfermedad de base sobre la que se desarrolla:

a)    EH tipo A: en pacientes con insuficiencia hepática aguda grave

b)           EH tipo B: en pacientes con comunicaciones portosistémicas y función hepática conservada

c)    EH tipo C: en pacientes con cirrosis hepática e HTP

d)    Según su modo de instauración se clasifica en:

e)            EH aguda: sin factores desencadenantes, por grave deterioro de la función hepática

f)             EH episódica o crónica recurrente: puede desarrollarse de forma espontánea o por factores precipitantes. Sin alteraciones encefalopáticas entre los episodios

g)           EH persistente o crónica permanente. La intensidad del cuadro clínico sufre oscilaciones sin que llegue a resolverse en ningún momento. Engloba el concepto de degeneración hepatocerebral adquirida. Se puede clasificar en leve, grave o dependiente del tratamiento

h)           EH mínima, latente o subclínica. Se detectan déficits neuropsicológicos en pacientes sin alteraciones en la exploración neurológica rutinaria

Y según sus manifestaciones clínicas y grado de severidad se clasifica en:

a)           EH grado I: incluye confusión leve, euforia o depresión, nivel de atención disminuido, bradipsiquia o alteración del sueño. La asterixis o flapping está ausente o es episódica

b)           EH grado II: el paciente presenta somnolencia, letargia, desorientación temporal, comportamiento inapropiado, alteraciones de la memoria, disartria y flapping

c)            EH grado III: se pasa a un estado de confusión marcada, estupor con respuesta a estímulos verbales y dolorosos, desorientación temporo-espacial, incapacidad para realizar tareas mentales, agresividad, clonus, hiperreflexia, Babinski e incontinencia esfinteriana. El flapping se hace más evidente

d)           EH grado IV: el paciente se encuentra en coma; presenta hiporreflexia, hipotonía, y el flapping o asterixis desaparece.

4.4.-Manifestaciones clinicas

Encefalopatía hepática mínima (EHM): Se define como la aparición en pacientes con cirrosis compensada, de un número cuantificable de defectos neurofisiológicos detectados por tests neuropsicológicos y/o pruebas neurofisiológicas, a pesar de un estado mental y neurológico normal en la exploración rutinaria. Tiene una prevalencia del 15-30% en pacientes con cirrosis, y constituye, en muchos casos, la primera manifestación clínica de la EH, provocando deterioro en su calidad de vida.

Manifestaciones psiquiátricas: alteraciones en la conducta, como cambios inespecíficos del carácter, agresividad, depresión, episodios de hipomanía., esquizofrenia paranoide,….

Manifestaciones neurológicas: se deben a la afectación de las áreas mental y motora, quedando respetada la sensibilidad. Son características la afectación variable del nivel de conciencia, la personalidad, la capacidad intelectual y el habla, así como la presencia de fétor hepático (olor característico por la presencia de mercaptanos en el aire espirado), y alteraciones neuromusculares, como flapping tremor o asterixis. Posteriormente puede progresar a hipertonía, torpeza en la realización de movimientos rápidos, ataxia e hiperreflexia profunda tendinosa.

4.4.-Diagnóstico diferencial de la eh

Tabla 4. Diagnóstico Diferencial de la Encefalopatía Hepática.

Diagnósticos  alternativos                                    Claves diagnósticas

Encefalopatías metabólicas

-Hipoxia o hipercapnia                              Cianosis, signos de IR, GAB

-Hipoglucemia                                           Diabetes, hepatoCa, glucemia

-Hipo o hipernatremia, uremia                  Diuréticos, vómitos, analítica

-Coma diabético                                        Diabetes, glucemia

Alteraciones de las estructuras craneales

-Ictus, tumores                                           Focalidad neurológica, TC, RM

-Hemorragia subaracnoidea                      Cefalea, HTA, PL, TC, RM

-Hematoma subdural                                 Alcoholismo,TCE,focalidad,TC,RM  

Drogas o tóxicos

-Alcohol o hipnóticos                                  Antecedentes, tóxicos en sangre/orina

Miscelánea

-Meningitis, encefalitis, absceso                 Fiebre, signos meníngeos,PL,TC,RM

-Epilepsia                                                    Incontinenciade esfínteres, EEG

-Abstinencia alcohólica                               Alcoholismo, alucinaciones, agitación

-Encefalopatía de Wernicke                        Alcoholismo, RM, respuesta a la tiamina

4.5.-Métodos diagnósticos

No existen pruebas diagnósticas patognomónicas para la EH. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Debe realizarse diagnóstico diferencial con la encefalopatía urémica, hipóxica, hipercápnica, hipoglucémica, encefalopatía secundaria a trastornos hidroelectrolíticos, intoxicaciones, patología cerebral, hematomas subdurales, meningitis, síndrome de abstinencia alcohólica, sd de Wernicke-Korsakoff e histeria, entre otros.

Es necesario determinar el grado de EH para valorar la evolución de los pacientes y su respuesta a tratamiento. Para cuantificar el grado de EH se han utilizado diversas escalas, ninguna de ellas consensuada.

La hiperamonemia (>100microg/dL) apoya el diagnóstico pero tiene poca relación con la gravedad de la encefalopatía y presenta un retraso de 24-72 horas desde que se elevan los niveles hasta el inicio de los síntomas. Resulta útil en el diagnóstico diferencial y como valoración de la respuesta al tratamiento.

4.6.-Tratamiento

La encefalopatía hepática es potencialmente reversible. De forma general el tratamiento ha de ir encaminado a realizar medidas generales o de soporte, a tratar los factores desencadenantes y a descender la absorción o producción de sustancias tóxicas y/o antagonizar los efectos de estas toxinas en el cerebro. Además el tratamiento ha de completarse con el correcto control de la enfermedad hepática subyacente, y si es posible, con la corrección de la circulación portosistémica anómala.

Medidas generales:

El tratamiento inicial comprende sueroterapia ya que la expansión plasmática reduce la concentración plasmática de amoníaco al aumentar su excreción y reducir la amoniogénesis, complejo vitamínico B, sonda nasogástrica si la encefalopatía es de grado III o IV, control de constantes, oxigenoterapia, nutrición parenteral si la duración del cuadro es prolongada y medidas de sujeción física si es necesario. Si se produce coma habrá que valorar la posibilidad de intubación, y si deben emplearse sedantes, se optará por benzodiacepinas de vida corta, cuyo efecto pueda revertirse con el flumazenil.

Tratamiento de la causa desencadenante:

En la mayoría de los casos de EH se halla un factor desencadenante que es preciso tratar. Por ello, habrá que utilizar antibióticos si existe infección, laxantes, paramomicina y restricción proteica si existe sobrecarga proteica, tratamiento específico para la hemorragia digestiva con aspiración de la sangre con SNG y enemas de limpieza, suspensión de diuréticos e hidratación si existe insuficiencia renal o desequilibrio hidroelectrolítico y flumazenil si la encefalopatía es secundaria a intoxicación por benzodiacepinas

En los casos de EH sin factor desencadenante claro hay que sospechar la posibilidad de que exista una circulación colateral anómala con existencia de grandes circuitos colaterales portosistémicos

Dieta pobre en proteínas. Controvertida. La restricción proteica debe ser de corta duración para evitar el deterioro nutricional y pérdida de masa muscular. Hay estudios recientes que indican que la restricción proteica podría no ser beneficiosa, por lo que actualmente está cuestionada.

Disacáridos no absorbibles como la lactulosa o lactitol a dosis de 60-80 g/día repartidos en 3-4 tomas hasta conseguir 2-3 deposiciones diarias. Representan el tto estándar o primer escalón en el tto de la EH, aunque su efectividad ha sido cuestionada recientemente por el meta-análisis Cochrane

Está indicado el ingreso hospitalario en aquellos pacientes con encefalopatía grado I-II si es el primer episodio o no existe causa clara y en todos los pacientes con encefalopatía grado III-IV

4.7.-Evolución

La evolución varía principalmente dependiendo de la causa desencadenante; si los factores precipitantes son susceptibles de una rápida eliminación, el cuadro suele solucionarse en un tiempo limitado, dependiendo de la función hepática y del grado de encefalopatía hepática en que se inició el tratamiento. Cuando el origen es principalmente extraintestinal o se asocia a una extrema incapacidad de detoxificación, el tratamiento es más complejo y frecuentemente se instaura encefalopatía hepática crónica permanente.

Para evitar recurrencias es necesario prevenir la aparición de nuevos factores precipitantes, por lo que deben instaurarse medidas de prevención de la hemorragia digestiva y profilaxis de la peritonitis bacteriana en los casos en que esté indicado, evitando el uso de psicofármacos y diuréticos en la medida de lo posible. El desarrollo de encefalopatía hepática en los pacientes cirróticos se asocia a un peor pronóstico, por lo que éstos deben ser evaluados como posibles candidatos a trasplante hepático.