4.-Anexo: Fluidoterapia

La fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más utilizadas en el ámbito hospitalario. Su objetivo primordial consiste en la corrección del equilibrio hidroelectrolítico alterado. El manejo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos precisos sobre la distribución de líquidos corporales y la fisiopatología de los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido-básicos. En la actualidad poseemos dos grupos de soluciones intravenosas, las cristaloides y las coloides.

TABLA RÁPIDA DE INDICACIONES DE LOS DIFERENTES FLUÍDOS

Suero/fluido

Patología indicada

Solución Hiposalina/Glucosalina

Mantenimiento
Hipernatremia grave

Suero Fisiológico 0,9%/Ringer Lactato

Reposición volumen en caso de depleción acuosa/líquido intra-extracelular
Shock hipovolémico

Glucosado 5%

Deshidratación hipertónica
Mantenimiento de vía
Aporte de energía

Salino Hipertónico

TCE graves
Hiponatremia grave (Hiperpotasemia grave)
Shock hemorrágico

Coloides Naturales (Albúmina)

Shock hipovolémico y hemorragia masiva
Tercer espacio o presencia de líquido en los espacios intersticiales (Ascitis-Paracentesis evacuadora)
Hipoproteinemia

Coloides Artificiales

Reposición de volumen

Tabla 4.- Tabla rápida de indicaciones de los diferentes fluidos.

4.1.-Soluciones cristaloides

Son soluciones que contienen agua, electrolitos y /o azucaradas en diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma. Permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico, expandir el volumen intersticial (más que el plasmático) y en caso de contener azúcares aportar energía. El 50% del volumen infundido de una solución cristaloide tarda una media de 15 minutos en abandonar el espacio intravascular. Su capacidad de expandir volumen está relacionada directamente con las concentraciones de sodio.

Los diferentes tipos de soluciones critaloides según su tonicidad:

Soluciones Hipotónicas: útiles en situaciones de pérdida de agua (aporte de agua libre exenta de glucosa), producen desplazamiento de líquidos hacia el compartimento intracelular.

Hiposalino 0’45% útil en el tratamiento inicial de las hipernatremias graves y en el coma hiperosmolar diabético con hipernatremia y/o HTA.

Soluciones Isoosmóticas: útiles cuando existen deficiencias tanto de agua como de electrolítos. A la hora, permanece el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular.

Solución fisiológica al 0’9% es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH acído. Contiene 9 gr de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na en un litro de agua con una osmolaridad de 308 mOsm/L. Es útil en casos de pérdidas de cloro (estados hipereméticos) por su proporción cloro:sodio de 1:1 (líquido extracelular 2:3), en la depleción hidrosalina sin acidosis. Como norma se debe infundir 3-4 veces el volumen de pérdidas calculado para normalizar parámetros hemodinámicas. Por su alto contenido en sodio y cloro, en exceso, puede producir edemas y acidosis hiperclorémicas (precaución en cardiopatas e hipertensos). Indicada en alcalosis hipoclorémicas e hipocloremia como las causadas en shock y quemaduras extensas.

Solución de Ringer-lactato (Solución de Hartmann) contiene Na+ 130 mEq, Cl 109 mEq, lactato 28 mEq Ca2+ 3 mEq y K+ 4 mEq, le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L.

 Indicado en la deshidratación extracelular acompañada de acidosis metabólica. El lactato es transformado en bicarbonato en el hígado (ciclo de Cori), por lo que en presencia de hepatopatía o ante perfusión hepática disminuida, el aclaramiento de lactato estará disminuido y aumentaría el riesgo de daño cerebral. El calcio puede unirse a ciertos fármacos y derivados sanguineos y disminuir la biodisponibilidad.

Solución Glucosada al 5% (50 gr/L de glucosa = 200 calorias). Útil para mantenimiento de vía venosa, deshidratación hipertónica (ausencia de ingesta de líquidos, sudoración intensa, evaporación) y para proporcionar energía durante un período corto tiempo

Solución Glucosalina (1/5) (50 gr/L glucosa). Útil en la deshidratación hipertónica en niños.

Soluciones hipertónicas: del edema cerebral. Hay que tener precaución porque incrementa el riesgo Causan un efecto de extracción de líquido desde el espacio intracelular hasta el compartimento extracelular, de manera que las células muestran disminución de volumen y tiene lugar la eliminación de sobrecarga de volumen, especialmente en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Solución salina hipertónica: tratamiento de la hiponatremia sintomática grave y en el shock hipovolémico.

Soluciones glucosadas (10,20%) útiles para aportar agua y calorías. Hay que administrarlos lentamente, por el riesgo de producir hemólisis al metabolizarse la glucosa. Usada en situaciones que requieren máximo aporte calórico con mínimo aporte de líquidos (insuficiencia renal con oliguria).

4.2.-Soluciones coloides

Son soluciones que contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Así pues, las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluidos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmático. Son agentes expansores plasmáticos con efecto antitrombótico (mejoran el flujo sanguíneo favoreciendo la perfusión tisular). Su vida media intravascular de 3 a 6 horas. Indicaciones en shock hemorrágico, hipoalbuminemia intensa o pérdidas grandes de proteínas como el las quemaduras. En situaciones de hipovolemia suelen asociarse a los cristaloides en una proporción aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloides. Existen coloides naturales y artificiales.

Coloides naturales: derivados de la sangre. Útiles en la hipoproteinemia grave y tras paracentesis evacuadora.

Albúmina: proteina oncóticamente activa, cada gramo de albúmina es capaz de fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en soluciones salinas a diferentes concentraciones (más habitual 20%). La solución de albúmina contiene citrato, que tiene la capacidad de captar calcio sérico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteración de la función cardiaca y renal. La alteración de la agregabilidad plaquetaria y la dilución de los factores de la coagulación aumenta el riesgo de sangrado

. A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurización que logra destruir los virus (VIH, VHA, VHB, VHC) las soluciones de albúmina pueden ser portadoras de pirógenos y bacterias constituyendo un riesgo de infección.

Puede tener polímeros alergénicos. Por todo ello se prefiere el uso de coloides artificiales, reservandose el uso a estados edematosos severos y en paracentesis de evacuación asociando diuréticos.

Dextranos: son polisacáridos de síntesis bacteriana, dos tipos comercializados Rheomacrodex 40 y Macrodex 70. No debe administrarse más de 20 ml/kg/día. Reducen la viscosidad sanguínea y la agregación celular, por lo que mejoran la microcirculación en los estados de shock e hiperviscosidad

Almidones: Hidroxietilalmidon, se incluyen moléculas de diferente peso molecular obtenidas a partir del almidón de maíz. Desarrollan presión isooncótica respecto al plasma. Los nuevos compuestos no alteran la. Como efectos adversos riesgo de anafilaxia en pacientes atópicos, inducción de fallo renal cuando son administrados a altas dosis

Coloides artificiales: expansores plasmáticos, permanecen horas en la circulación sanguínea, restaurando durante ese tiempo la volemia. Se dividen en dos tipos.

Son preparados menos alergizantes que los coloides naturales.

 (Voluvenª)

 Derivados de la gelatina

son soluciones de polipéptidos de mayor poder expansor que la albumina con una eficiencia volémica de 1-2 horas. No alteran la coagulación, pero pueden producir reacciones anafilácticas por efecto histamínico. Son fuente de nitrógenos a tener en cuenta en pacientes renales. (Hemocéª).

Manitol: diurético osmótico que favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular. Con aparición de su efecto a los 15 minutos de la infusión y con duración de varias horas. Indicado en hipertensión intracraneal.

Soluciones alcalinizantes

Se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis metabólica. El bicarbonato sódico fue el primer medicamento que se utilizó como tampón.Las de utilización más habitual son la solución de bicarbonato 1 Molar (1 M = 8.4%), que sería la forma preferida para la corrección de la acidosis metabólica aguda, y la solución de bicarbonato 1/6 Molar (1.4%) con osmolaridad semejante a la del plasma.

Composición Bicarbonato 1 Molar : Bicarbonato: 1000 mEq/LSodio: 1000 mEq/L

Composición Bicarbonato 1/6 Molar: Bicarbonato: 166 mEq/LSodio: 166 mEq/L

Monitorización de la fluidoterapia

            El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se requiere una continua evaluación de la situación hemodinámica del enfermo valorando especialmente la aparición de signos de hiperhidratación y el exceso de electrolítos. La monitorización se puede realizar mediante los signos clínicos, monitorización invasiva y los parámetros de laboratorio.

            - Signos clínicos: con control de constantes cada 2 horas de diuresis, frecuencia cardiaca, Presión arterial, nivel de alerta, frecuencia respiratoria. Signos de sobrecarga: ingurgitación yugular, crepitantes a la auscultación, tercer ruido cardiaco, edemas. Signos de hipovolemia: paciente con sed, signo del pliegue, sequedad de piel y mucosas.

            - Monitorización invasiva: control de la presión venosa central (PVC valor que oscila normalmente entre 3-7 cm agua), presión capilar pulmonar de enclavamiento (PCP), saturación de hemoglobina de sangre venosa mixta SO2vm, gasto cardiaco, consumo de oxígeno.

            - Datos de laboratorio: concentración plasmática de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro. Relación N ureico/creatinina, osmolaridad plasmática.

Complicaciones de la fluidoterapia:   

 Se pueden relacionar tanto con la técnica de inicio como es la punción venosa, con posible flebitis, extravasación, embolismo gaseosos, punción arterial, hematomas, neumotórax, como las relacionadas con la infusión de la solución como insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmón, edema cerebral.

Una agresiva hidratación con soluciones cristaloides como la solución salina al 0.9% puede empeorar el edema intersticial y la función pulmonar.

 Las soluciones coloidales tanto las semisintéticas como la albúmina humana, podrían aparecer como atractiva alternativa, pero existe poca evidencia de superioridad en los ensayos clínicos.

Los cristaloides carecen de efectos nefrotóxicos y son básicos en el relleno del espacio intravascular como aporte de agua y electrolitos en los pacientes críticos. En los casos severos de hipovolemia y sepsis su uso exclusivo no es adecuado debido a que no son capaces de mantener suficientemente la microcirculación