3.-Fracaso hepático fulminante

3.1.-Definición:

El fracaso hepático fulminante (FHF), según Trey y Davidson, es aquella condición potencialmente reversible consecuencia de un daño hepático grave, en la que el establecimiento de la encefalopatía hepática y la alteración del tiempo de protrombina se producen en las primeras 8 semanas del inicio de los síntomas, en ausencia de enfermedad hepática preexistente o dentro de las dos primeras semanas desde el inicio de la ictericia. Se caracteriza por la presencia de encefalopatía e ictericia, así como disfunción cardiovascular, insuficiencia renal, coagulopatía y complicaciones infecciosas. En función del tiempo que pasa entre el inicio de la ictericia y la encefalopatía el FHF se clasifica en:

-          Fracaso hepático hiperagudo (7 días): mejor pronóstico.

-          Fracaso hepático agudo (de 8 a 28 días).

-          Fracaso hepático subagudo (de 29 a 60 días).

3.2.-Etiología:

Diversa. Es más frecuente en mujeres. Se clasifican en 4 categorías (Tablas 1 y 2):

- Infecciones: Hepatitis víricas (Causa más frecuente), sobre todo Virus E.

- Fármacos/químicos/toxinas: Paracetamol (probablemente la más frecuente), isoniacida, Amanita phalloides.

- Cardiovascular: Síndrome (sínd.) de Budd-Chiari, hepatitis isquémica, taponamiento.

- Metabólicas: Enfermedad de Wilson, sínd. de Reye, hígado graso agudo del embarazo.

 Infecciosas

  • Virus de la hepatitis A, B, C, D, E, G.
  • Virus herpes simple citomegalovirus, virus Epstein Barr, virus varicela-zoster, virus herpes humano tipo 6.
  • Adenovirus, paramyxovirus, fiebre amarilla, Coxiella bumeti, Plasmodium talciparum,

 Fármacos

  • Paracetamol, halotano, isofluorano, isoniazida, tetracidinas, hidantoinas, fenotiazinas, valproato sódico, metidopa, inhibidores de la monoaminoxidata, antidepresivos tricidicos, sales de oro, cotrimoxazol, sulfonamidas, ketoconazol, ofloxacino, amoxicilina-clavulanico, pirimitamina, dapsona, labetalol, amiodarona, AINE, interferon alfa, disulfiram, etc.

 Tóxicos

  • Disolventes industriales (por inhalación o ingesta), tetracloruro de carbono, tricloroetileno, 2-nitropropano monoclorobenceno.
  • Fósforo amarillo, alimentos que contienen aflatoxina.
  • Intoxicación por Amanita phatioides, etanol, raices de  Atractylis gummifera-L.

 Isquémicas y vasculares

  • Oclusión vascular hepática: trombosis de la arteria hepática (complicación del trasplante hepático), enfermedad venoclusiva, síndrome de Budd-Chiari.
  • Insuficiencia cardiaca, taponamiento cardiaco.

 Metabólicas

  • Enfermedad de Wilson.
  • Degeneración grasa del embarazo*, síndrome de Reye (niños), derivación yeyuno-ileal.
  • Galactosemia, tirosinemia, intolerancia hereditaria a la fructosa.

 Miscelánea

  • Hepatitis autoinmune.
  • Irradiación hepática, hepatectomía parcial.
  • Hipertermia, absceso amebiano.
  • Rechazo hiperagudo en el trasplante hepático.
  • Infiltración maligna masiva del hígado: metástasis (mama, melanoma, etc.)

Infiltración por células leucémicas y linfomas.

Tabla 1. Etiología del Fallo Hepático Fulminante

Paracetamol

  • pH < 7,3ª las 24h o más de la intoxicación
  • Tiempo de protrombina > 100 seg (< 15%), combinado con:

Creatinina > 3,5 mg/dl
Encefalopatía grados III o IV

Otras causas

  • Tiempo de protrombina > 100 seg (< 15%)
  • Tres de las siguientes:

Edad < 10 o > 40 años
Etiología indeterminada o por tóxicos
Bilirrubina sérica > 17 mg/dl
Tiempo de protrombina < 50 seg (< 30%)
Intervalo entre la aparición de la ictericia y la encefalopatía > 7 días
 

Tratado de Gastroenterology 1989, 97: 439-445.

Tabla 2. Criterios de trasplante hepático en el fallo hepático fulminante (King´s College)

Son causas raras: hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson, lesión isquémica hepática, enfermedades relacionadas con el embarazo (síndrome HELLP).

El 20%, es de causa desconocida. Es importante la identificación de la causa, porque algunas tienen tratamiento específico.

La causa más frecuente de FHF en EE.UU. y en Reino Unido es el paracetamol, la mayoría relacionados con intentos de suicidio. Su hepatotoxicidad es dosis-dependiente (dosis de 5 a 210 gr producen fallo hepático agudo), aumenta con el alcohol y con la activación del sistema P450. El paracetamol se inactiva tras reaccionar con glutation, siendo eliminado. Su antídoto es la n-acetilcisteína si se administra precozmente (En las primeras 24 horas, y sobretodo dentro de las primeras 10 horas). La dosis depende de los niveles y el tiempo transcurrido desde la ingestión. Clínicamente presenta 3 fases:

-          Fase 1 (primeras horas): síntomas gastrointestinales (nauseas, vómitos y dolor abdominal).

-          Fase 2 (siguientes 12-48 horas): elevación de enzimas hepáticas: GOT/GGT.

-          - Fase 3: manifestaciones de fracaso hepático: ictericia y encefalopatía.

3.3.-Manifestaciones clínicas y su tratamiento.

Los pacientes con FHF desarrollan síntomas relacionados con fracaso multiorgánico. La coagulopatía y la ictericia aparecen antes de que se desarrolle la encefalopatía grave. La encefalopatía hepática y el edema cerebral pueden afectar a los pacientes en diversos grados. Pueden aparecer además insuficiencia respiratoria, fracaso renal y complicaciones infecciosas.

Encefalopatía y edema cerebral: Todos los pacientes desarrollan encefalopatía hepática en grado variable y de rápida progresión (desde la confusión subclínica hasta el coma). El edema cerebral aparece en el 80% de los pacientes con FHF y encefalopatía grado 4 y es consecuencia de la acumulación progresiva de agua así como de la disminución del flujo cerebral y de la pérdida de autorregulación. Su complicación más temida es la herniación cerebral y la muerte. No siempre existen PIC elevadas.

Los mecanismos de la encefalopatía y su fisiopatología no están claros, parece existir una relación directa entre los niveles de urea y el edema cerebral. También parecen influir las citocinas y ciertas toxinas como el glutamato o las benzodiacepinas.

Medidas a seguir:

- Observación estrecha: evaluación frecuente del estado mental, la hiperreflexia, los cambios pupilares.

- Monitorización frecuente. De hipertensión sistémica, las presiones arteriales medias y el mantenimiento de la presión de perfusión (en torno a 50 mm Hg) y la PIC (15 mm Hg). El TAC no es fiable para el seguimiento de la PIC, sí para evaluar hemorragias intracraneales. La monitorización contínua de la PIC es cuestionada por el riesgo de hemorragia e infección intracraneal que conlleva.

- Evaluación del trasplante hepático.

Tratamiento:

- Encefalopatía grados 1 ó 2 y FHF: lactulosa y neomicina.

- Encefalopatía grado 4 y acidosis significativa: Ventilación mecánica (pCO2 25– 30 mm Hg).

- Tratamiento del edema cerebral: Manitol al 20% (0,5 - 1 mg/Kg) para disminuir la PIC, hipotermia (a 32 ºC) y barbitúricos.

- Convulsiones: Fenitoína y diacepam.

- Uso experimental de N-acetilcisteína y prostaglandina I2 para incrementar la microcirculación cerebral y el flujo sanguíneo.

Coagulopatía: La síntesis reducida de factores de coagulación y la fibrinolisis es consercuecia de la pérdida de función de los hepatocitos. Se alargan el TP y el TTPA, parámetros que han de controlarse diariamente para evaluar la recuperación de la función hepática. El factor V es el de vida media más corta y un marcador sensible de la síntesis defectuosa de factores de la coagulación. También disminuye la función plaquetaria y se produce una activación de la fibrinolisis, lo que hace que se produzca una situación similar a la CID. Si la coagulopatía es grave se acompaña de disfunción plaquetaria y esto hace que se produzcan hemorragias gastrointestinales u orafaríngea.

Tratamiento:

- Protección gástrica: anti H2, inhibidores de la bomba de protones, sucralfato.

- Si hemorragia activa o necesidad de procedimientos invasivos: plasma fresco congelado y plaquetas. Tener en cuenta que el plasma fresco congelado puede aumentar el edema cerebral.

- Si pérdida de sangre significativa: administrar hematíes.

Complicaciones cardiorrespiratorias: Los pacientes con FHF se comportan hemodinámicamente como los sépticos: GC (gasto cardiaco) elevados, resistencias sistémicas bajas e hipoxia tisular, todo ello relacionado con la liberación de mediadores vasoactivos por los hepatocitos dañados. La vasodilatación esplácnica y periférica provoca hipotensión sistémica que se trata con volumen (coloides o cristaloides). La elevación progresiva de la presión arterial sistólica puede indicar elevación de la PIC.

La hipoxemia se produce por edema cardiogénico o no cardiogénico, neumonía, hemorragia intraalveolar o derivación vascular intrapulmonar (síndrome hepatopulmonar). El tratamiento el aporte de oxígeno y, si es necesario, intubación. Usar la PEEP con precaución pues puede elevarse la PIC. La elevación de la PIC y la acidosis metabólica provocan hiperventilación compensatoria e hipocapnia. La intubación se usa más como protección de la vía aérea, debe recurrirse a ella sólo cuando el paciente se encuentra en encefalopatía grado 4. El fracaso multiorgánico es una causa de exclusión para el trasplante en el 20% de los pacientes con FHF.

Fracaso renal: El desarrollo de insuficiencia renal es un factor de mal pronóstico. Aparece en el 75% de los casos de FHF por paracetamol y en el 30% de otras causas. La causa más frecuente es la depleción de volumen intravascular (secundario a vasodilatación), la necrosis tubular aguda y el síndrome hepatorrenal (SHR). Definimos insuficiencia renal oligúrica en el FHF: si diuresis < 300 ml/24 h o creatinina sérica > 3,4 mg/dl (300 mmol/l). La insuficiencia renal provoca: Hipopotasemia, Hipercalcemia, hiperfosfatemia e hipermagnesemia).

Figura 4. Fisiopatología de la Insuficiencia Hepática.

Diagnóstico:

- Monitorización de diuresis y del volumen intravascular (Presión en arteria pulmonar o presión venosa central), niveles de sodio y creatinina en orina que nos diferencian la insuficiena renal prerrenal del SHR.

Tratamiento:

-          Evitar agentes nefrotóxicos y el manitol.

-          Hemodiálisis o hemofiltración como tratamiento del edema cerebral (figura 5).

-          Raramente se usa diálisis para la acidosis metabólica grave.

Figura 5. Hemodiálisis.

Alteraciones metabólicas: La acidosis metabólica es una complicación grave del FHF. La disfunción renal y otras alteraciones metabólicas pueden influir en la acidosis. El lactato sérico se acumula como consecuencia de la hipoxia tisular por la hipotensión, así como una recaptación hepática y el metabolismo del lactato alterados.

También aparece hipoglucemia por alteración en el almacenamiento de glucógeno y la gluconeogénesis. Aparece cuando existe daño hepático masivo. Debemos monitorizar los niveles de glucosa y administrar si es necesario soluciones de dextrosa.

El deterioro progresivo del estado nutricional (depleción de músculo y reservas de grasas) es debido al uso de las mismas como fuentes alternativas de energía. Necesidades basales: 30-50 Kcal/Kg. Balance nitrógeno 1 g/Kg/día de ingesta de proteínas. El 50% de las calorías han de ser en forma de lípidos. Se prefiere la nutrición enteral a la parenteral.

Sepsis: Los pacientes con FHF tienen mayor riesgo de complicaciones sépticas. Al deterioro inmunológico contribuyen la función anormal de los neutrófilos y las células de Kuppfer, la disminución de la opsonización y la traslocación bacteriana y la alteración de las citocinas. Hasta el 80% de los casos presentan infecciones bacterianas. Los focos más frecuentes son el urinario y el pulmonar, y los organismos, el Staphylococcus, el Streptococcus y la Candida spp. Las infecciones fúngicas aparecen tardíamente y tienen una alta mortalidad. Los parámetros hemodinámicos, metabólicos y hematológicos del FHF y de la sepsis muchas veces son indistinguibles. Es importante un cultivo temprano. Deben evitarse los aminoglucósidos. La profilaxis con antibióticos de amplio espectro combinada con los regímenes de descontaminación intestinal pueden reducir la incidencia de infección. La sepsis es una complicación catastrófica.

PRONÓSTICO: Los más usados son los criterios de Kings College. El APACHE, para los casos de fracaso hepático inducido por paracetamol. Aunque se cuestionan su validez.

Peor pronóstico

  • Edad: < 10 ó > 40 años
  • Tiempo transcurrido desde el comienzo de la ictericia hasta la aparición de la encefalopatía > 7 días
  • Etiología: desconocida, fármacos o enfermedad de Wilson
  • Grado de encefalopatía hepática III-IV
  • Coagulación: AP < 30% (en intoxicación por paracetamol < 15%), factor V < 20%
  • Complicaciones
  • Acidosis metabólica
  • Bilirrubina > 17 mg/dl

 Mejor pronóstico

  • Tiempo transcurrido desde el comienzo de la ictericia hasta la aparición de la encefalopatía < 7 días
  • Etiología: hígado graso del embarazo; como causa viral: hepatitis A
  • Alfafetoproteínas elevada

 

Tabla 3. Factores pronósticos del fallo hepático fulminante.

El grado de encefalopatía puede influir en los resultados del trasplante. La edad no influye en el pronóstico. Parece que el aumento del índice de resistencia media de la arteria hepática indica peor pronóstico del trasplante (Valorado mediante eco-doppler o TAC).

Ningún marcador ha mostrado su fiabilidad en la predicción de los resultados. En estudio los niveles de α-fetoproteína y Gc- globulina sérica.