3.-Ácido láctico y paciente oncológico

3.1.-Acidosis láctica en el paciente oncológico

Los niveles normales de ácido láctico en sangre se sitúan entre 0´5 y 1´5 mEq/l

El ácido láctico, precursor y producto del metabolismo de la glucosa, puede acumularse por aumento de su producción o por disminución en su eliminación.

La acidosis láctica, es un tipo de acidosis metabólica con anion Gap elevado, que puede producirse en estos pacientes por ambas situaciones.

El aumento en la producción de lactato es evidente en el paciente portador de un tumor maligno, tanto por el marcado recambio celular, así como por ser el producto en una situación de aumento de la glucolisis anaerobia. Por otra parte, aquellos pacientes con masiva afectación hepática por infiltración tumoral, con insuficiencia hepática secundaria, podrían presentar acumulación de éste por dificultad en la metabolización y eliminación del mismo.

La acidosis láctica, aunque más frecuente en neoplasia hematológicas, también se ha descrito en tumores sólidos, fundamentalmente de mama, pulmón y colon, generalmente asociada a una afectación hepática significativa.

En definitiva, la aparición de acidosis láctica en el paciente oncológico, es la manifestación de un grave problema metabólico, que indica la severidad de la hipoxia tisular.

Para el diagnóstico de acidosis láctica en el paciente oncológico se deben cumplir los siguientes criterios:

-       pH < 7.35

-       Ácido láctico en sangre > 4-5 mEq/l

-       Ausencia de otras causas de acidosis.

El tratamiento principal de este cuadro es fundamentalmente el de la causa del mismo, en este caso, de la enfermedad tumoral. Además del tratamiento de soporte similar al descrito en la acidosis metabólica por otras causas.

3.2.-Caso clínico

Varón de 63 años, soltero sin hijos, vive solo, sin antecedentes de interés. Consulta por estreñimiento pertinaz y ocasional hematoquecia, siendo diagnosticado en mayo de 2006 de adenocarcinoma de sigma pT3 pN2 cM0. Se procede a intervención quirúrgica mediante sigmoidectomía y posteriormente recibe quimioterapia adyuvante según esquema FOLFOX-4, 12 ciclos, finalizando en diciembre de 2006. Sigue revisiones sin evidencia de recaída, hasta pérdida de seguimiento en septiembre de 2008.

En enero de 2010 es traído a urgencias por un vecino, refiriendo deterioro con negativa a la ingesta y pérdida de peso no cuantificada. A la exploración física destaca palidez cutáneo-mucosa, caquexia, frecuencia respiratoria de 34 rpm y hepatomegalia de 5 cm bajo reborde costal. Ingresa en Oncología Médica donde se realiza estudio de extensión con análisis en los que destaca Hb 10 g/dl, Creatinina 2 mg/dl, GOT 72 UI/l, GPT 77 UI/l, GGT 340 UI/l, F Alc 312 UI/l, marcadores tumorales CEA 40, CA 19.9 1215, colonoscopia sin evidencia de recaída local, TAC de tórax-abdomen-pelvis con múltiples lesiones hepáticas ocupantes de espacio, algunas con centro necrosado, la mayor de 52 mm de diámetro mayor y múltiples nódulos pulmonares bilaterales sugestivas de metástasis. Se realiza asimismo gasometría venosa con pH 7´15, pCO2 31, CO3H 19. Otras determinaciones: ácido láctico 7 mEq/l. Anion Gap calculado: 20 mEq/l ( VN 4-12mEq/l). LDH: 520 UI/l, colesterol total: 400 mg/dl, TG: 330 mg/dl.

La biopsia hepática confirma la recaída por cáncer de origen colorrectal y se determina KRAS en pieza quirúrgica con resultado de KRAS mutado.

En resumen, se diagnostica recaída pulmonar y hepática por adenocarcinoma de sigma, caquexia tumoral, insuficiencia renal aguda prerrenal y acidosis metabólica con anión gap elevado (acidosis láctica + insuficiencia renal).

Informado el paciente sobre situación actual de su enfermedad neoplásica y de la gravedad, recibe soporte con fluidoterapia, valoración y tratamiento por el Servicio de Nutrición; tras mejoría de las complicaciones agudas se propone y acepta tratamiento quimioterápico, optándose por utilizar de nuevo el esquema FOLFOX-4, dado el intervalo libre de enfermedad obtenido previamente.

Se obtiene mejoría clínica inicial con resolución de la acidosis metabólica y respuesta parcial a quimioterapia, pero falleciendo a los 52 días del ingreso por complicaciones infecciosas.