2.-Caso clinico

Varón de 58 años con antecedentes de tabaquismo y enolismo crónico que ingresa por síndrome constitucional de 6 meses de evolución y pérdida de 9 kg en los últimos 3 meses. Refiere disfagia al inicio para sólidos que ha ido en aumento,  presentando en la actualidad dificultad para la ingesta de líquidos. A la exploración destacaba deshidratación cutánea, IMC 19 kg/m2, hipertrofia parotidea, hepatomegalia y edemas en MMII. Al ingreso presentaba: Hb 11.5 gr/dL, Leucocitos 14000 x10e9/L, Plaquetas 267000 x10e9/L, Glucosa 70 mg/dL, Urea 66 mg/dL, Creatinina 1.3 mg/dL, Na 149 mmol/L, K 3.5 mmol/L, Alb 2.9 g/dL, PT 5.5 g/dL, PCR 3.3 mg/dl. Se diagnostica masa en cardias con estenosis esofágica distal. Se coloca SNG con gastroscopia y se inicia Nutrición Enteral (NE) Standard en pauta progresiva. Al tercer día de iniciar la NE presenta cuadro de insuficiencia respiratoria y bajo nivel de consciencia, signos de insuficiencia cardiaca, disminución de los reflejos tendinosos y de la fuerza de las 4 extremidades. La analítica en ese momento presenta Glucosa 178 mg/dL, Urea 36 mg/dL, Creatinina 1.01 mg/dL, Na 140 mmol/L, K 2.9 mmol/L, Hb 7.9 gr/dL, Leucocitos 9.9 x10e9/L, Plaquetas 90 x10e9/L. El EKG mostraba fibrilación auricular con respuesta ventricular a 140 lpm y aplanamiento de ondas T. Inicia tratamiento con antiarrítmicos, diuréticos, se ajusta volumen de sueroterapia y se suplementa con cloruro potásico. A la mañana siguiente continúa hipopotasemia (3.0 mmol/L) y además se detecta hipofosfatemia severa (1.3 mg/dL) e hipomagnesemia (0.8 mg/dL) por lo que se suspende NE y se inicia suplementación con tiamina, fósforo, magnesio y potasio por vía intravenosa. Dos dias después los electrolitos son normales con mejoría progresiva del nivel de consciencia y de las alteraciones hematológicas y compensación de la insuficiencia cardiaca. Se reinicia la NE con el 25% de las necesidades calóricas y con progresión lenta durante 1semana manteniendo al paciente monitorizado en todo momento clínica y analíticamente.

En los pacientes con malnutrición de cualquier origen, el inicio de la alimentación tanto oral como artificial debe ser con aporte reducido en su comienzo, lenta en su progresión, y monitorizada en su administración para evitar el SINDROME DE REALIMENTACION (SR).

El SR es una entidad poco conocida y probablemente infradiagnosticada. Se define como la suma de consecuencias metabólicas de la depleción durante el ayuno y la repleción al iniciar la realimentación del fósforo, potasio, magnesio, glucosa, vitaminas y agua con independencia de la vía de alimentación. Esto se traduce en la aparición de clínica neurológica, respiratoria, cardiaca, neuromuscular y hematológica.

SISTEMA

HIPOFOSFATEMIA

HIPOMAGNESEMIA

HIPOPOTASEMIA

DEFICIT TIAMINA

CARDIACO

Insuficiencia cardiaca, arritmias, alteración función miocárdica, muerte súbita

Arritmia, taquicardia, Torsades de pointes,

Arritmias, , aumento sensibildad. a digitálicos, Hipotension ortostática, alteración ECG

Insuficiencia cardiaca, Cardiomegalia, edemas generalizados

GASTROINTESTINAL

Anorexia, nauseas, vómitos

Dolor abdominal, anorexia, diarrea, estreñimiento

Estreñimiento, íleo, exacerbación encefalopatía hepática

 

HEMATOLÓGICO

Anemia hemolítica, hemorragia, trombocitopenia, alteración función plaquetaria, alteración celulas blancas

     

METABÓLICO

hipomagnesemia

Hipocalcemia, hipopotasemia

Intolerancia HC, alcalosis metabólica

Acidosis láctica

NEUROMUSCULAR

Parálisis aguda arrefléxica, ataxia, coma, confusión, parálisis nervios craneales, sind. Guillen –Barré like, letargia, parestesias, rabdomiolisis, crisis comiciales, debilidad

Confusión, parestesias dolorosas, debilidad, ataxia, fasciculaciones, irritabilidad, temblor muscular, convulsiones, hiperreflexia, Trousseau+, tetania, vértigo, alteraciones de personalidad

Arreflexia, hiporreflexia, parestesias, debilidad, parálisis, rabdomiolisis

Confusión mental, neuritis periférica, descenso de los reflejos tendinosos, encefalopatia de Wernicke, sindrome de Korsakov

PULMONAR

Insuficiencia respiratoria aguda

   

EAP, derrame pleural

RENAL

Necrosis tubular aguda 2ª a rabdomiolisis, perdida de glucosa y bicarbonato filtrados

Perdida de potasio

Poliuria por pérdida de la capacidad para concentrar la orina

 

Tabla 1: Consecuencias clínicas del síndrome de realimentación: