1.4.-Aplicación práctica: caso/os clínicos de ejemplo

1.4.1.-Caso 1

Varón de 81 años, acude a Urgencias por astenia intensa y debilidad generalizada en últimas 2 semanas. No disnea ni dolor torácico, no evidencia de sangrado. Antecedentes: HTA, valvulopatía mitral, cor pulmonale crónico, varios ingresos por descompensación de insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular permanente, insuficiencia renal crónica grado 3, con creatinina habitual de 1.5 mg/dL. Tratamiento habitual: furosemida 40 mg 1-0-0, espironolactona 100 mg 0-1-0, parche nitroglicerina 10 mg. A la exploración destaca regular estado general, con cierta tendencia al sueño, TA 131/70, FC 40 lpm, auscultación cardíaca con soplo mitral conocido, auscultación pulmonar sin hallazgos, EEII sin edemas. ECG en Observación de Urgencias:

Ante los antecedentes de ERC, uso de fármacos hiperkalemiantes y edad avanzada, el diagnóstico de sospecha debe hacernos actuar con rapidez. Analítica: glu 150mg/ dl, creatinina 2.4 mg/dl, Na+ 133 mEq/L, k+ 6.9 mEq/L, HCO3- 22.3 mmol/L Hb: 12.6 g/ dL, hto 37.3%, VCM 87, plaquetas: 178000. Tras confirmar en analítica la sospecha de hiperpotasemia, debemos buscar un desencadenante, como fármacos nuevos, estreñimiento, depleción de volumen… En este caso, rehistoriando se comprueba toma de AINEs en la última semana por dolor lumbar. El paciente ingresa en UCI por deterioro clínico, remonta con tratamiento, y al alta se le suspende espironolactona e IECA, que se sustituye por losartan.

1.4.2.-Caso 2

Mujer de 38 años remitida a consulta de Medicina Interna para estudio de hipopotasemia crónica. Antecedentes: cirugía cardíaca en la niñez por cardiopatía congénita. Ingreso previo por hipopotasemia asociada a diuréticos, segundo ingreso reciente por hipopotasemia con insuficiencia renal aguda (creat 2.4 mg/dl y k+ 2.3 mEq/L) atribuido a ingesta de AINEs. Cuando acude reconoce toma de furosemida ocasional por edemas, sobre todo premenstruales, que suspende tras el último ingreso. Continúa con toma ocasional de AINEs. No presenta vómitos ni diarrea. A la exploración destaca peso: 70.2 kg, talla 155 cm, TA 106/ 56. ACP y exploración abdominal sin relevancia, no edemas en miembros inferiores.

Analítica: creatinina 1.3 mg/dl, ures 61 mg/dl, Na+ 134 mEq/L, K+ 2.2 mEq/L, Cl- 86 mEq/L, pH7.48 HCO3- 34. Iones en orina: Ko 22, Nao 67, Clo 78, TTKG 7.

Ante una hipopotasemia hay que pensar siempre en pérdidas digestivas, diarrea, uso crónico de laxantes. La diarrea suele cursar con acidosis metabólica, y potasio urinario disminuido. Si volvemos a la figura 8 del texto, el algoritmo nos lleva a pensar en síndrome de Bartter (estudio genético), hipomagnesemia, uso subrepticio de diuréticos para bajar peso. El diagnóstico se confirmó con la determinación seriada de iones en orina y detección de diuréticos urinaria.