1.3.-Hipercalcemias

Definición: elevación de la cifra de calcio sérico >10,5 mgr/dL (en ausencia de hipo o hiperalbuminemia) o elevación de calcio iónico > 5,6 mgr/dL en cualquier situación.

Es uno de los trastornos metabólicos más prevalentes en la práctica clínica. Las causas más frecuentes son el hiperparatiroidismo primario y la hipercalcemia de origen tumoral, representando ambas el 90% de todas las causas.

La etiología y una orientación clínica al diagnóstico causal de las hipercalcemia se pueden encontrar en la Tabla 4.

Hiperparatiroidismo Primario:

Adenomas, hiperplasia, carcinoma

Asociado a dos tipos de MEN

Adenomas únicos >80%, ectópicos <10%, dobles <2%, hiperplasia 15%, carcinoma<1%.

MEN 1: tumor hipófisis y pancreático e hipergastrinemia con ulceras pépticas múltiples (Zollinger -Ellison).

MEN2: asociado a feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides.

Hipercalcemia tumoral o maligna:

Por metástasis: mama, pulmón, mieloma, riñón

Por mecanismo humoral: ca. epidermoide, linfoma, mieloma

Dolor óseo, descartar compromiso raquídeo. Anemia, aumento VSG.

Síntomas de neoplasia: adenopatías, anemia, aumento VSG, paraproteina. Ca >13mgr/dL. PTHrP elevada. PTH normal o baja.

Enfermedades Granulomatosas:

Sarcoidosis                                            

Otras enfermedades granulomatosas

Eritema nodoso, olgoarttritis, uveítis, adenopatías hiliares, hipercalcemia e hipercalciuria. Aumento de ECA. La hipercalcemia responde a corticoides.

TBC, beriliosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis

Enfermedades endocrinológicas o metabólicas:

Hipertiroidismo

HPP secundario grave refractario y terciario (si existe insuficiencia renal)

Otras

Por aumento de resorción ósea.TSH suprimida, T4L y/o T3 elevadas. La hipercalcemia puede responder a β- bloqueantes.

Insuficiencia renal conocida y evolucionada. Hiperfosfatemia asociada a hipercalcemia. Aumento PTH. Enfermedad ósea (osteodistrofia renal) con osteítis fibrosa quística, dolor óseo, calcificaciones ectópicas, prurito.

Acromegalia, enfermedad de Addison.

Enfermedades de Base Genética

Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar

Enf de Jansen (condroplasia metafisaria)

Hipercalciuria Idiopatica Infantil (enfermedad de Williams)

PTH elevada. Defecto genético del sensor de calcio en riñón y paratiroides. Siempre hipercalciuria.

Defectos óseos, estatura baja, piernas arqueadas. PTH indetectable. Hiperactivación del receptor de PTH en órganos efectores.

En primer año de vida. Asociada a EAo subvalvular, retraso mental y cara de duende. Hipersensibilidad a la acción de la vitamina D.

Inducida por Fármacos y  Tóxicos.

Tiazidas

Litio

Tamoxifeno

Otros fármacos

Intoxicación por Aluminio

Síndrome de Leche y Alcalinos

Descartar HPP subyacente. Repetir PTH tras tres meses de suspender tiazidas.

Hasta  en un 10% inicialmente y  hasta un 50% si más de 10 años de tratamiento. PTH elevada.

En cáncer de mama con metástasis óseas al inicio de tratamiento

Aspirina, teofilinas

En sometidos a hemodiálisis. Al administrar vitamina D empeora la hipercalcemia por el Hiperparatiroidismo secundario subyacente

Por el uso de suplementos lácteos y de carbonato cálcico.

Otras causas

Pseudohipercalcemia

Inmovilización prolongada

Miscelánea

Por mala extracción (estasis prolongado con lisis celular) o por hiperalbuminemia

Síndrome neuroléptico maligno, rabdomiolisis, VIPoma.

Tabla 4: Causas de hipercalcemia.

1.3.1.-Evaluación y Manejo Clínico

La mayoría de los casos encontrados en una determinación rutinaria corresponden a hipercalcemias asintomáticas o paucisintomáticas, o falsas hipercalcemias. Sin embargo, en otras ocasiones la clínica del paciente estará justificada por la propia hipercalcemia y/o por su etiología. En la evaluación clínica hay que considerar la clínica acompañante y los antecedentes personales.

En los casos asintomáticos se debe comprobar la cifra de calcio con una segunda muestra. También debemos considerar los niveles de albúmina para corregir la cifra de calcio mediante aplicación de fórmulas sencillas:

1. Calcio corregido (mgr/dL) = calcio medido + 0.8 x (4 – albúmina )

2. Calcio corregido (mgr/dL) = calcio medido – (albúmina + 4)

3. Calcio corregido (mgr/dL) = calcio medido / (proteínas totales /16) + 0,55

4. Calcio corregido (mgr/dL) = calcio medido – (proteínas totales x 0,676) + 4,87

Una vez confirmada la hipercalcemia debemos considerar la etiología, dado que el HPP y la etiología neoplásica suponen casi el 90%, la orientación clínica debe ir en este sentido. También es importante considerar los fármacos que toma el paciente (tiazidas, litio, vitamina D o A, teofilinas, aspirina). La cronicidad de la hipercalcemia (años) suele excluir etiología tumoral, apuntando casi siempre al HPP como causa probable.

1.3.2.-Manifestaciones Clínicas

Síntomas neuropsiquiatricos: Letargia, confusión, desorientación, depresión, obnubilación, estupor, coma e hiporreflexia.

Síntomas Gastrointestinales: Anorexia, vómitos, estreñimiento, ulcus, pancreatitis.

Síntomas Cardiovasculares: Hipertensión, arritmias, sinergismo con digital, acortamiento QT, horizontalización de onda T.

Manifestaciones Renales: poliuria, polidipsia, hipercalciuria, nefrocalcinosis, fallo renal.

Determinaciones analíticas: para filiar la hipercalcemia debemos solicitar hemograma, VSG, frotis, proteinograma e inmunoelectroforesis, determinación de PTH (elevada en HPP y muy disminuida en neoplasias), función renal, fósforo, calciuria de 24h, y excreción tubular de fosfatos. Según la clínica de sospecha se realizarán otras determinaciones: ECA en la sarcoidosis, TSH si hay síntomas de hiperfunción tiroidea y metabolitos de la vitamina D en pacientes con insuficiencia renal crónica y en la intoxicación por vitamina D.

Pruebas complementarias: Rx de tórax y abdomen del esqueleto axial (lesiones líticas, osteoporosis o aplastamientos vertebrales), manos (reabsorción subperióstica del borde radial de la 2º y 3ª falange distal en el HPP) y cráneo (lesiones líticas, imagen en sal y pimienta en el HPP).

1.3.3.-Tratamiento:

1. Restablecimiento del volumen extracelular:

Suero salino 0.9% de 2500 a 4000 mL/día. Inicialmente 1000-2000 mL en las primeras 2 horas. Conseguir balance positivo de al menos 2 litros/día. En caso de estar contraindicada la sobrecarga de volumen, se debe plantear la hemodiálisis. La administración de suero salino corregirá la deshidratación e induce la eliminación de calcio por la orina. La administración de furosemida esta debatida si bien se puede utilizar horas después de corregir la deshidratación para evitar una sobrecarga de volumen subsiguiente en pacientes ancianos con insuficiencia renal o con insuficiencia cardíaca.

Reposición de pérdidas:

-          magnesio 15 mgr/hora de solución iv (sulmetín Iny Venoso).

-          potasio 10-20 mEq por cada litro de salino infundido.

2. Tratamiento específico para disminuir la reabsorción ósea:

- Corticoides: Inhiben la reabsorción ósea mediada por osteoclastos y disminuyen la absorción intestinal de calcio. Son eficaces en la hipercalcemia secundaria a neoplasias osteolíticas, intoxicación por vitamina D y enfermedades granulomatosas. Tardan 3-5 días en actuar. Las dosis iniciales eficaces son 40-100 mgr al día de metilprednisolona o prednisona intravenosa o vía oral.

- Bifosfonatos: Su efecto comienza a las 48h y su duración hasta 7 días. Se utilizan cuando la calcemia es mayor de 12,5 mgr/dL. Son los fármacos más eficaces para el control de la calcemia a corto-medio plazo. Los efectos secundarios son fiebre durante las horas siguientes a la infusión, hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia transitorias, insuficiencia renal y con menor frecuencia, uveítis o conjuntivitis, fatiga, anemia, leucopenia y rash (tabla 5).

-          Ácido zoledrónico (Zometa®): En la hipercalcemia tumoral es el más potente, con posible efecto antitumoral. Infusión de 4 mgr en 100 ml de salino 0,9% o glucosa 5% iv a pasar en 15 minutos. No administrar si ClCr <30 mL/min.

-          Pamidronato Disódico (Linoten®, Aredia®, amp de 15, 30, 60 y 90  mgr): En general se administra 30 mgr si calcemia <12 mgr/dL, 60 mgr si calcemia 12-13,5; 90 mgr si calcemia >13,5. En pacientes con mieloma múltiple no se debe exceder de 90 mgr en 500 mL durante 4 horas.

-          Clodronato Disódico (Bonefos®): 1 ampolla de 300 mgr en 500 mL de suero fisiológico 0,9% o glucosa 5% a pasar en 2-6h. Dosis de 5 mgr/Kg/día siempre que el calcio sérico sea >12 mgr/dL. Se mantiene el tratamiento iv durante 3 días consecutivos. Cuando se ha normalizado la calcemia se pasa a vía oral 800 mgr/12h.

Tabla 5. Bifosfonatos con uso aprobado para el tratamiento de la hipercalcemia.

- Calcitonina por vía parenteral: aumenta la excreción renal de calcio e inhibe la reabsorción ósea. Mayor rapidez de acción que los bifosfonatos, su efecto comienza a las 2-3 horas. Se reserva para los casos de hipercalcemia grave (Calcemia >15 mgr/dL). Dosis de 4-8 UI/Kg SC o IM, repitiendo cada 6-12h. Puede producir taquifilaxia en 2-3 días. Los efectos secundarios son náuseas, vómitos y rubor. Se ha indicado que puede poseer cierto poder analgésico en la hipercalcemia por metástasis óseas o cuando existen aplastamiento vertebrales sintomáticos, asociado a antiinflamatorios no esteroideos u opiáceos.