1.2.- Hiponatremia

Se denomina hiponatremia a la existencia de una concentración de sodio plasmático inferior de 135 mEq/L. Si bien la hipernatremia siempre induce una hipertonicidad, la hiponatremia puede asociarse a una hiper, hipo o normotonicidad. Básicamente, la hiponatremia hipertónica se produce cuando se acumula en sangre un soluto (no electrolito) osmóticamente activo que atrae agua al interior del vaso y diluye la concentración de sodio. La hiponatremia isotónica o pseudohiponatremia se debe a que se acumulan triglicéridos o proteínas (componentes no acuosos) que producen un artefacto de laboratorio en la medición de la natremia; Finalmente, la hiponatremia hipotónica se debe a la deficiencia en la eliminación del agua libre por el riñón que produce una hiponatremia dilucional que, a su vez, puede cursar con aumento, disminución o normalidad del volumen de líquido extracelular. Una representación gráfica de las diferentes situaciones de la hiponatremia se expresa en la figura 1.

 

Figura 1. Compartimentos de fluidos intra- y extracelular en condiciones normales y en diferentes situaciones de hiponatremia.

En cada panel los círculos abiertos indican sodio; los círculos cerrados, potasio; cuadrados grandes, solutos impermeables diferentes al sodio; cuadrados pequeños, solutos permeables; línea discontinua entre los dos compartimentos, la membrana celular; zona sombreada, el volumen intravascular.

1.2.1.- Causas de hiponatremia

Los factores causantes de la hiponatremia son los siguientes:

A.   Alteración en la excreción de agua:

-Pérdidas gastrointestinales: Vómito, diarrea, hemorragia, obstrucción intestinal.

-Pérdidas renales: Diuréticos, hipoaldsoteronismo y nefropatía pierde sal.

-Pérdidas cutáneas: Quemaduras, sudoración excesiva y fibrosis quística.

B.   Estados edematosos-ascíticos.

C.   Depleción de potasio.

D.   Diuréticos: Tiacidas (en la mayoría de los casos), diuréticos de asa.

E.   Insuficiencia renal.

F.    Exceso de ADH en situaciones no hipovolémicas: SIADH, déficit de cortisol, hipotiroidismo.

G.   Cuadros con excreción renal normal de agua: Polidipsia primaria, reajuste del osmostato.

Tabla 1: Etiología de la hiponatremia.

1.2.1.1. Pseudohiponatremia

Se produce como consecuencia de la sustitución del agua del plasma (que generalmente comporta el 93% en volumen) por proteínas o triglicéridos en situaciones de paraproteinemia o hipertrigliceridemia, respectivamente. La medición de la concentración de sodio en el volumen de agua plasmática será normal (natremia normal) si bien su cuantificación estará disminuida cuando se mide en relación a la concentración del volumen plasmático total (que estará reducido), como ocurre con el método de fotometría de llama. Este artefacto de laboratorio no se produce cuando se mide la concentración de sodio plasmática mediante otras técnicas.

1.2.1.2. Hiponatremia hipertónica o translocacional

Se produce como consecuencia de la salida de agua de las células debido a que es atraída por solutos del espacio extracelular como la glucosa y el manitol hipertónico. En estos casos se produce una hiponatremia hipertónica dado que la glucosa y el manitol aportan tonicidad. Generalmente se indica que por cada 100 mg/dL que aumenta la glucemia se produce una disminución de 1,6 mEq/L de la concentración sérica de sodio, si bien la repercusión es menor cuando la glucemia es superior a 400 mg/dL debido a la diuresis osmótica que produce la glucosa en la orina.

En los casos en los que en el líquido extracelular se acumulen grandes cantidades de fluidos isotónicos sin sodio, como el manitol isotónico, se genera una hiponatremia isoosmolar e isotónica. Esta situación es más frecuente en caso de irrigaciones vesicales con grandes cantidades de glicina o sorbitol durante o tras las resecciones transuretrales de próstata o vejiga y durante las histeroscopias o la cirugía laparoscópica.

1.2.1.3. Hiponatremia hipotónica o dilucional

Indica que existe un exceso de agua en relación a los depósitos de sodio que, en realidad, pueden estar aumentados, disminuidos o normales. En general, el exceso de agua se debe a cualquier condición que conlleva una disminución de la capacidad de eliminarla a través del riñón, que es capaz de manejar hasta unos 10-12 litros de ingesta diaria de agua. Por tanto, salvo que exista insuficiencia renal, todas estas situaciones se acompañan de una concentración elevada de ADH. Ocasionalmente, pueden presentar una osmolalilad normal o incluso elevada, debido a que se retengan algunos solutos que pueden atravesar las membranas celulares, como etanol y urea. La repercusión clínica de esta hiponatremia con normo o hiperosmolalidad es idéntica a la de la hiponatremia con hipoosmolalidad.

Entre las diferentes causas de hiponatremia hipotónica (HH) destacan las siguientes:

a) HH con volumen de líquido extracelular aumentado

Se trata en general de aquellas situaciones con estados edematosos o ascíticos en los que se produce un aumento del volumen extracelular pero existe un descenso en la perfusión tisular. Ocurre en los estadios avanzados de insuficiencia cardíaca, cirrosis y síndrome nefrótico. Existe una depleción del volumen circulante eficaz que predispone al desarrollo de hiponatremia a través sus efectos sobre la secreción de ADH, lo que ocasiona un aumento de la permeabilidad al H2O de los túbulos colectores y un incremento en la reabsorción de Na+ y de H2O en el túbulo contorneado proximal, favoreciéndose la retención de H2O, lo que se traduce en un (Na+)u inferior a 20-25 mEq/L.

También se puede producir HH con volumen extracelular elevado en los casos en los que los riñones sean incapaces de eliminar el agua libre, como ocurre en las insuficiencias renales agudas y crónicas. En estas situaciones la concentración de sodio urinario es inadecuadamente elevada, generalmente >20 mEq/L.

b) HH con disminución del volumen de líquido extracelular

Se produce en las situaciones en las que existe una pérdida de agua y sodio por el tracto gastrointestinal (por diarreas o vómitos), por la orina (generalmente debido a la utilización de diuréticos) o por hemorragias. Habitualmente, esta pérdida de volumen se acompaña de hipopotasemia. El efecto de los diuréticos tiacídicos induce hiponatremia mediante el concurso de producir hipovolemia, un aumento de la ingesta de agua y una disminución de la capacidad de dilución renal debido a una reducida capacidad de reabsorción de cloruro sódico en el túbulo distal. Este último mecanismo no es inducido por los diuréticos de asa, que inhiben la acción retenedora de agua de la ADH en el asa de Henle a través del transporte del cloruro sódico. La diferenciación entre la pérdida de sodio por vía renal o extrarrenal en estos casos se puede obtener al cuantificar una concentración de sodio en orina >20 mEq/L en los casos de etiología renal (uso de diuréticos sobre todo tiacídicos, nefropatías pierde-sal, acidosis tubulares renales e insuficiencia suprarrenal) e inferior a 20 mEq/L en los casos de pérdidas extrarrenales (diarreas, uso de laxantes, vómitos, formación de tercer espacio).

c) HH con volumen de líquido extracelular normal

En estos casos existe un leve aumento del líquido extracelular sin que existan edemas. Puede estar en relación a situaciones de hipotiroidismo, insuficiencia glucocorticoidea y síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).

En los casos de hipotiroidismo, sobre todo en situaciones de mixedema, se produce una liberación inadecuada de hormona antidiurética (ADH) debido a la disminución de la tasa de filtración glomerular y disminución del gasto cardiaco, con una incapacidad para la excreción de agua libre por el riñón y, como consecuencia, una hiponatremia dilucional.

En la insuficiencia suprarrenal las pérdidas renales de sodio motivadas por el déficit de cortisol se asocia a hiponatremia dado que no existe la retroalimentación negativa que produce habitualmente el cortisol sobre la secreción de ADH. La hiponatremia puede verse acentuada por la depleción de volumen que producen los vómitos y diarrea asociados a la insuficiencia suprarrenal.

En los casos de SIADH se produce una secreción de ADH no asociada a una hipovolemia, induciendo una reabsorción renal de agua, una expansión de los líquidos corporales con hiponatremia e hipoosmolalidad. No se producen edemas debido a que aumenta la excreción urinaria de solutos y de agua al activarse los receptores de volumen. Algunas causas de SIADH se recogen en la tabla 2.

A.   Hiperproducción hipotalámica de ADH:

-Enfermedades neuropsiquiátricas: infecciones del SNC, vasculares, neoplasias primarias o metastásicas, psicosis y otras (VIH, síndrome de Guillain-Barré, porfirias, sarcoidosis)

-Fármacos: Ciclofosfamida IV, carbamacepina, vincristina, vinblastina, haloperidol, amitriptilina, IMAO, bromocriptina.

-Enfermedad pulmonar: neumonía, TBC, IRA, asma, neumotórax, atelectasia.

-Paciente postoperado.

-Idiopática.

B.   Producción ectópica de ADH: carcinoma pulmonar de células pequeñas, broncogénico, duodenal, pancreático, tímico.

C.   Incremento del efecto de la ADH: clorpropamida, carbamacepina.

D.   Aporte exógeno de ADH: vasopresina, oxitocina.

E.   Producción de otro componente antidiurético o hipersensibilidad a la ADH: prolactinoma y macroglobulinemia de Waldenstrom.

Tabla 2. Etiología del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.

Las características analíticas de los pacientes con SIADH son la hiponatremia con hipoosmolalidad (hipotónica), con osmolalidad urinaria inadecuadamente elevada (>100 mosm/kg y generalmente >300 mOsm/kg), sodio urinario >40 mEq/L (salvo que el paciente presente depleción de volumen por otra razón), normovolemia, funciones renal, suprarrenal y tiroidea normales y equilibrio ácidobase y balance de potasio normal.

Entre las causas de SIADH destacan las alteraciones hipotalámicas que la inducen (infecciones, tumores, síndrome de Guillain-Barre, diversos fármacos como carbamacepina, haloperidol, bromocriptina, enfermedades pulmonares como la tuberculosis, neumonía y asma), producción ectópica de ADH (carcinoma pulmonar de células pequeñas), aporte exógeno de ADH (vasopresina, oxitocina) e hipersensibilidad a la ADH (prolactinoma, carbamacepina).

Otra causa de hiponatremia hipotónica con líquido extracelular normal es la polidipsia primaria, enfermedad prevalente entre la población psiquiátrica quizás debido a la sensación de sed que producen algunos antipsicóticos. Se requieren una ingesta de al menos 10-15 litros diarios de agua para que sobrepase la capacidad renal de excreción, produciendo una hiponatremia dilucional con una concentración de ADH suprimida y una osmolalidad urinaria muy baja (<100 mOsm/kg).

Una situación particular se produce en aquella denominada reajuste del osmostato (que ocurre en casos de hipovolemia y de mujeres en los dos primeros meses de embarazo), en el que estos pacientes tienen un umbral para la liberación de la ADH algo más bajo, por lo que la concentración de sodio plasmática es levemente inferior a la normal pero estable (entre 125 y 130 mEq/L). Cumplen todas los características clínicas y analíticas de un SIADH, siendo la única pista para su diagnóstico la estabilidad de la hiponatremia.

1.2.2.-Manifestaciones clínicas de la hiponatremia

Los síntomas son principalmente neurológicos y reflejan la disfunción neurológica inducida con el desplazamiento osmótico del agua hacia o desde el interior de las células. Su gravedad está relacionada con la magnitud y, sobre todo, con la rapidez de la alteración producida en la natremia.

En la hiponatremia aguda los primeros síntomas son náuseas y malestar general, y aparecen cuando la natremia es inferior a 125 mEq/L. Entre 115-120 mEq/L pueden aparecer síntomas moderados como cefalea, letargia y obnubilación. Los síntomas graves como convulsiones, coma y paro respiratorio no suelen observarse hasta que la natremia sea inferior a 110-115 mEq/L.

Los síntomas neurológicos son mucho menos expresivos en la hiponatremia crónica debido a la adaptación cerebral, ya que las neuronas eliminan solutos osmóticamente activos, protegiéndose del edema. Estos pacientes pueden permanecer asintomáticos aunque la natremia se sitúa entre 115-120 mEq/L. Los síntomas que se producen incluyen astenia, náuseas, mareos, trastornos de la marcha, confusión, calambres…

Una corrección excesivamente rápida de la hiponatremia puede inducir un síndrome de desmielinización osmótica (también llamado mielinolisis central pontina) que puede provocar síntomas neurólogicos graves y potencialmente irreversibles.

1.2.4.-Aproximación diagnóstica a la hiponatremia

El enfoque diagnóstico lo basaremos en una historia y exploración física dirigidas, realizando inicialmente una bioquímica general, cuantificando la osmolalidad sérica y la osmolalidad urinaria (Osmu) y la concentración de sodio en la orina (Na+u) (figura 2).

Figura 2. Manejo diagnóstico de los pacientes con hiponatremia.

El primer paso en el paciente con hiponatremia es confirmar la presencia de hipoosmolalidad. Si la Osmp es normal o elevada, deben descartarse las distintas causas de pseudohiponatremia. Una vez demostrado que el paciente presenta hipoosmolalidad, es preciso medir la Osmu para determinar si el paciente presenta alteración de la excreción de agua o no. Una Osmu inferior a 100 mOsmol/kg orientará hacia una polidipsia primaria o a un reajuste del osmostato, y será necesaria la prueba de restricción hídrica para distinguir una de otra (la orina permanecerá diluida hasta la normalización de la [Na+]p en la polidipsia primaria, mientras que en el ajuste del osmostato, la Osmu aumentará progresivamente). El siguiente y último paso en el diagnóstico diferencial de la hiponatremia es la determinación de la [Na+]u: si es <20mEq/L, se estará ante situaciones de depleción de volumen circulante eficaz (incluidas la insuficiencia cardíaca y la cirrosis hepática), o por dilución en la polidipsia primaria si la diuresis es muy importante. La [Na+]u superior a 20mEq/l aparece en el SIADH, las situaciones de pérdida de sal (diuréticos, insuficiencia renal e insuficiencia suprarrenal) y el hipotiroidismo.

Los trastornos del K+ y del equilibrio acidobásico pueden ayudar en ocasiones a diagnosticar una hiponatremia. La presencia de alcalosis metabólica e hipopotasemia indica vómitos, aspiración nasogástrica o tratamiento diurético, mientras que la hiperpotasemia con acidosis metabólica en pacientes con función renal normal indica insuficiencia suprarrenal.

1.2.5.-Tratamiento de la hiponatremia

El manejo terapéutico de los pacientes con hiponatremia se basa en el tratamiento de la enfermedad de base, administración de sodio en los pacientes con depleción de volumen o restricción de agua en los normovolémicos o edematosos, reservando la sueroterapia hipertónica para casos graves y sintomáticos. Las concentraciones de las diferentes soluciones de cloruro sódico habitualmente empleadas en la clínica se muestran en la tabla 3.

Soluciones

mEq/L de ClNa

NaCl al 5%

855

NaCl al 3%

513

NaCl al 0,9%

154

NaCl al 0,45%

77

Ringer lactato

130

Tabla 3. Cantidad de sodio de distintas soluciones de cloruro sódico.

Se disponen de diferentes fórmulas para calcular el déficit corporal de Na+ y la tasa de infusión de diversos fluidos con objeto de corregir la hiponatremia. La forma más práctica de realizar los cálculos se basa en determinar la cantidad de natremia que se quiere conseguir, estimando además el tiempo de corrección, con objeto de no sobrepasar el límite de seguridad de 8-10 mEq/L/día. Se tendrán además en cuenta la estimación del agua corporal total del paciente, en la que influye la edad y el género.

Cambio en natremia = (Na+ infundido – Na+ sérico) / (ACT + 1)

Se tendrá en cuenta además el contenido en sodio de los diferentes sueros, tal y como se indica en la tabla 4.

  • Idiopática.
  • Neurocirugía.
  • Encefalopatía hipóxica o isquémica: parada cardiorrespiratoria, shock, síndrome de Sheehan.
  • Traumatismo craneoencefálico.
  • Neoplasias: craneofariongiona, pinealoma, quistes, metástasis de cáncer de mama o pulmón.
  • Miscelánea: histicitosis X, sarcoidosis, aneurisma cerebral, encefalitis o meningitis.

Tabla 4. Etiología de la diabetes insípida central.

Como ayuda se dispone de la hoja de cálculo indicada en anexo 1 (clica aquí para abrir) para determinar la forma de formar una solución hipertónica y el anexo 2 (clica aquí para abrir) que indica la velocidad de infusión de la solución hipertónica elegida según el tipo de pacientes y la corrección de la natremia deseada.

La necesidad de reposición de volumen se determina por la hidratación cutánea, la presión venosa central y la [Na+]u (si es superior a 40 mEq/L suele indicar que se ha repuesto la volemia). No obstante, la corrección excesivamente rápida en la hiponatremia crónica (desarrollada en más de 3 días) puede ser peligrosa, al poderse producir la mielinolisis central pontina Se recomienda no aumentar la [Na+]p por encima de 10 a 12mEq/l en el primer día en pacientes asintomáticos, ni por encima de 18mEq/l en los 2 primeros días en pacientes asintomáticos, aunque incluso a este ritmo se han descrito alteraciones neurológicas.

La depleción verdadera de volumen secundaria a pérdidas gastrointestinales o renales es la primera indicación del uso de ClNa para el tratamiento de la hiponatremia: se utiliza salino isotónico o H2O por vía oral con ClNa en pacientes asintomáticos y se reserva el salino hipertónico para las hiponatremias sintomáticas. Si hay depleción de K+ asociada, es preciso tener en cuenta que cuando ésta se corrija, los valores de Na+ se incrementarán.

En los estados edematosos-ascíticos, el tratamiento consiste en la extracción de agua. Si el paciente se encuentra asintomático, la recomendación se limita a evitar el exceso de agua (restricción de la ingesta de agua), pero si hay síntomas, la natremia se puede corregir mediante el uso de diuréticos de asa combinados con salino hipertónico, diuréticos de asa e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y, en casos extremos, diálisis peritoneal o hemodiálisis.

En el SIADH agudo, la hiponatremia se debe inicialmente a la retención de agua y posteriormente a la pérdida de sodio inducida por la expansión de volumen secundaria. El tratamiento inicialmente se basa en la restricción de la ingesta de agua (800 ml/día) manteniendo el aporte de cloruro sódico. Si esta medida es ineficaz, se puede emplear salino hipertónico asociado a un diurético de asa, ya que para corregir la hiponatremia la osmolalidad eficaz del líquido administrado debe ser superior a la de la orina. En el SIADH crónico, especialmente en pacientes con producción ectópica de ADH, se debe pautar la restricción hídrica, la dieta rica en sal y proteínas, los diuréticos de asa y fármacos como lademeclociclina y el litio.En los casos de hiponatremia crónica sin respuesta a los anteriores se podrá utilizar tolvaptan, un inhibidor de los receptores V2 de la ADH que tras su administración oral (desde 15 a 30 mg diarios) aumenta progresivamente, en días, la natremia.