11.-Recuerda

El principio de proporcionalidad terapéutica sostiene que existe obligación moral de implementar todas aquellas medidas terapéuticas que guarden debida proporción entre los medios empleados y el resultado previsible. La diálisis, es un tratamiento proporcionado para la insuficiencia renal terminal, pero puede convertirse en desproporcionado por las propias condiciones físicas y psíquicas del enfermo añoso. El principio de autonomía, que hace del paciente competente sujeto de tratamiento, permite crear un marco de decisiones compartidas en la que el médico usa sus conocimientos y experiencias valorando los riesgos y beneficios de la diálisis incluyendo la alternativa de no dializar. El paciente competente decidirá que opción es mejor para él y tomará la decisión.

Situaciones con ERC+criterios de “no inclusión o de retirada” de tratamiento sustitutivo

Demencia grave e irreversible

Enfermedad terminal de otro órgano no trasplantable

Situaciones de inconsciencia permanente

Incapacidades graves: físicas y/o mentales

Tumores con metástasis avanzadas

 

Elección del tipo de terapia

Tras información “no sesgada”, realizada por personal “entrenado”, la elección de la técnica debe ser en última instancia, del paciente y de su familia, siempre que no existan impedimentos técnicos o médicos para alguna de ellas.

Trasplante renal tratamiento de elección en ERC. No indicado en todos los pacientes (contraindicaciones absolutas y relativas). La edad no es una contraindicación pero dada la importantísima prevalencia de las enfermedades cardiovasculares en esta edad, en general se acepta que los receptores menores de 60 años deben tener acceso y los de edades superiores deben ser cuidadosamente seleccionados.

Contraindicaciones absolutas del Tx

Contraindicaciones relativas del Tx: tratadas y corregidas antes de la inclusión en lista de espera

Neoplasia activa
Enfermedad crónica con corta esperanza de vida (inferior a 1 año)
Consumo de drogas y alcohol
Enfermedad terminal grave de otro órgano no trasplantable
Psicosis no controlada

Infección activa
Enfermedad coronaria
Enfermedad vascular periférica grave
Hepatitis activa
Falta de adherencia al tratamiento demostrada
Infección por VIH

Diálisis Peritoneal (DP): engloba todas las técnicas de diálisis que usan la membrana peritoneal como membrana de diálisis. Se introduce una solución de diálisis a través de un catéter que permanece un tiempo en el abdomen, lo que permite la transferencia de agua y solutos entre la microcirculación del peritoneo y dicha solución. En los pacientes seguidos en consulta se recomienda la programacion de la implantación del catéter peritoneal 1-2 meses antes de la previsible entrada en diálisis.

La Hemodiálisis (HD): técnica de depuración extracorpórea de la sangre que suple parcialmente las funciones renales de excretar agua y solutos, así como de regular el equilibrio ácido-base y electrolítico. No suple las funciones endocrinas ni metabólicas renales. Precisa de un acceso vascular que cumpla los siguientes requisitos: proporcionar flujo suficiente para administrar la dosis de hemodiálisis decuada, que sea seguro y que produzca pocas complicaciones. Lo ideal es la fístula arteriovenosa autóloga, en segundo lugar las fístulas protésicas y en tercer lugar los catéteres centrales tunelizados. Estos últimos se utilizan cuando el paciente precisa iniciar diálisis y carece fístula a-v madura o es imposible su creación. La fistula arteriovenosa autológa debe realizarse, a ser posible, 6 meses antes del inicio de programa (mínimo 1 mes antes) y, en caso de fístula protésica 3-4 semanas antes del inicio de diálisis. El catéter tunelizado puede utilizarse desde su implantación.

Contraindicación absoluta de DP

Contraindicación relativa de DP

Enfermedad inflamatoria intestinal grave
Diverticulitis aguda activa
Absceso abdominal
Isquemia activa
Transporte peritoneal bajo
Psicosis o depresión grave activa
Deficiencia mental grave sin apoyo familiar

Malnutrición
Múltiples adherencias abdominales
Ostomías
Gastroparesia diabética grave
Sin hogar

Ventajas de la DP respecto a HD

Inconvenientes de la DP

Menos restricción diabética
Mejor control del hiperparatiroidismo
Mejor control de la acidosis
Mejor control de la anemia
Menos cambios de volumen extracelular
Mayor preservación de diuresis residual

Presencia de un catéter abdominales
Menor supervivencia de la técnica
Incidencia demostrable de peritonitis
Necesidad de apoyo familiar